《Medical History》：The end of cataract couching: controversies around the decline, resurgence, and demise of a surgical practice in early modern and modern France
编辑推荐：
本文考察了十八至十九世纪法国围绕白内障外科治疗所产生的争议。通过分析导致传统晶状体针拨术（couching）被放弃并转向晶状体摘除术（extraction）的各个阶段，研究人员提出，摒弃传统方法的动力主要并非来自新技术的优越性，而是源于十八世纪外科从医学中解放
本文考察了十八至十九世纪法国围绕白内障外科治疗所产生的争议。通过分析导致传统晶状体针拨术（couching）被放弃并转向晶状体摘除术（extraction）的各个阶段，研究人员提出，摒弃传统方法的动力主要并非来自新技术的优越性，而是源于十八世纪外科从医学中解放出来的进程，以及下个世纪眼科学（ophthalmology）作为医学专科（medical specialty）获得认可的背景。白内障（cataract）是一种由晶状体（crystalline lens）纤维代谢变化引起的疾病，导致晶状体部分或完全混浊，并造成视力进行性下降。它是全球最常见的眼病之一，也是导致失明的首要原因。目前常用的治疗方法是手术摘除混浊晶状体并植入透明人工晶状体。这一手术的起源通常被归功于法国外科医生雅克·达维尔（Jacques Daviel，1696–1762），据称他在十八世纪中叶推广了“摘除术”，取代了沿用数世纪的“针拨术”——即用针或金属/木质探针将混浊晶状体推入眼球下部。达维尔被认为证明了摘除术优于针拨术，从而预示了此后专科医生至今的判断。相关文献认为，传统技术的废弃归因于达维尔方法取得的更好结果，这给同时代的外科医生留下了深刻印象，导致传统术式被弃用。关于白内障手术的历史著作和文章往往将摘除术的成功描绘为几乎不可避免。然而，从针拨术向摘除术的转变既非直线式也非突然的，而是经历了跨越近两个世纪的多次曲折。此外，放弃传统手术的原因并非主要由于新技术效果更佳，而在很大程度上与近代末期外科职业的演变以及十九世纪眼科学作为医学专科的出现有关。本文挑战了将针拨术的废弃归因于白内障摘除术优越性的传统叙事。相反，研究人员认为，十八至十九世纪外科的演进——而非新手术的结果——才是其成功的重要原因。所考察的时期以手术作为学科和职业从医学中解放出来（十八世纪）以及眼科学确立为制度化医学专科（十九世纪）为特征。通过讨论这一时期白内障手术发生的变革，研究人员将揭示决定这些方法取舍的行动者、制度、医学知识和职业之间的互动。研究人员认为，每种外科技术在不同时期与这两个领域的特征有不同程度的契合，从业者之所以采纳或拒绝它们，是因为这些技术与其职业原则和特征是否一致。本文以外科实践为切入点研究医疗职业史，从而能够从与社会医学史通常选择的制度和行动者历史不同的互补视角，观察医学职业中发生的变迁。这一视角使研究人员能够考察职业组织层面的变化如何影响医疗实践的选择、评估、评价和执行。尽管这一外科实践的历史具有国际维度，但研究人员选择聚焦法国。在十八世纪的法国，摘除术首次得到推广，并在医学和外科界引发了大规模辩论，这场辩论与外科作为学科和职业的解放进程交织在一起。此外，法国是欧洲第一个在十九世纪出现具有现代特征的眼科学医学专科的国家。本研究使用的原始资料包括外科著作、眼病论著、提交给皇家科学院（Royal Academy of Sciences）和外科研究院（Academy of Surgery）的论文，以及一些短时效出版物。研究人员还查阅了百科全书和医学词典中与白内障及其治疗相关的条目，以及十九世纪四十年代开始出现并在其中频繁讨论白内障手术的眼科专科期刊上发表的论文。此外，研究人员还利用了十九世纪六十年代以来医院和专科诊所产生的统计数据。本研究旨在为外科知识和实践的历史社会学做出贡献。尽管近代早期和现代时期的外科史研究数量日益增多，但识别新外科知识获得过程的机制仍是一个在很大程度上尚未探索的问题。安德鲁·沃里克（Andrew Warwick）指出：“关于外科创新、新手术如何发展、如何传授，以及为什么有些手术流行而另一些不受欢迎，我们所知甚少。”过去二十年间，外科史研究揭示了医学知识和实践发展条件的复杂性和多变性。伊拉娜·洛维（Ilana L?wy）提出的“科学不确定性”（scientific uncertainty）概念已被公认为医学和外科技术变革史所固有的特征。然而，实证主义叙事——将医学科学史视为“伟大人物”基于严格科学方法所取得的一系列进步和创新的历史——仍然广泛流传。白内障手术史尤其如此，其文献即使是最新的研究仍沿袭实证主义范式，宣扬“新”对“旧”的胜利，并将雅克·达维尔英雄化为先驱和创新者。相反，本文采用社会建构主义方法理解外科技术随时间发生的变革。除职业化外，本研究的主要概念视角是“成功”（success）这一概念。这一视角对分析白内障手术颇有价值，因为它与十八世纪外科摆脱其相对于医学的卑微地位而获得解放的过程，以及十九世纪眼科学作为医学专科的形成相关联。尽管“成功”概念因其规范性而受到批评，但研究人员认为这一概念具有相当大的启发潜力。如果它不被解释为一种绝对价值，而是被恰当地历史化，那么它就可以被用来理解外科治疗结果如何随时间被评估。本文由三部分组成：首先，研究人员将介绍十八世纪初法国白内障手术的实践特征；其次，分析1760至1780年间在外科作为学科和职业持续变革背景下针拨术被放弃而转向摘除术的条件；第三部分将说明十九世纪初针拨术重新流行的原因，并追溯随着眼科学作为医学专科的出现，摘除术最终被采纳为默认外科技术的动态过程。
论文解读
一、研究背景与问题意识
白内障是晶状体纤维代谢异常导致晶状体部分或完全混浊，进而引起视力进行性下降的常见眼病，也是全球致盲的首要原因。现代治疗以手术摘除混浊晶状体并植入人工晶状体为主，这一术式通常被追溯至十八世纪法国外科医生雅克·达维尔（Jacques Daviel）。传统医学史叙事认为，达维尔在十八世纪中叶推广的晶状体摘除术（extraction）因疗效优于沿用数百年的针拨术（couching）——即用针或探针将混浊晶状体推入眼球下部——而获得胜利，并由此奠定了现代白内障手术的基础。然而，既有历史叙事存在明显的实证主义倾向，将外科技术的变革描述为“新”对“旧”的必然胜利，并将达维尔塑造为英雄化的开创者。此类叙事忽略了两个关键事实：第一，从针拨术到摘除术的转变历经近两个世纪，过程曲折且反复，并非线性演进；第二，传统术式的放弃主要并非由于新技术效果更优，而是深受十八世纪外科从医学中解放的职业化进程以及十九世纪眼科学作为医学专科的制度化历程影响。本文正是在这一背景下，对法国十八至十九世纪白内障手术方式变迁的争议展开历史社会学考察，旨在挑战传统叙事，揭示专业组织变革如何影响手术技术的选择、评估与执行。
二、研究内容与核心结论
研究人员以法国为研究范围，系统分析了白内障手术从十八世纪初的“封闭”状态走向十九世纪末现代术式的全过程。研究得出以下核心结论：白内障针拨术的终结与外科职业本身的演变、医学与外科关系的变化以及眼科学作为医学专科形成的进程密切相关。沟通方式、媒体传播乃至民族主义情绪在技术取舍中所起的作用，至少不亚于治疗实践本身的有效性。手术成功标准的定义始终站在操作者——先是外科医生，后是眼科医生——的立场上，并回应其学科与职业特征的需要。十八世纪摘除术之所以被采纳，并非基于对结果的审慎分析，而是因为它与著名术者达维尔的声望及其将新术式宣传为“彻底解决方案”的能力联系在一起；十九世纪初针拨术的重新流行发生在外科长期实验与眼科学专科身份建构的背景下；冯·格雷费（Albrecht von Graefe）改良的小切口摘除术虽因契合眼科学正当性诉求而一度被热情接受，但其临床结果不佳以及发明者的德国身份最终导致其被弃用，眼科学界转而回归达维尔式大切口角膜摘除术，并得益于无菌术和可卡因局部麻醉的普及而取得良好疗效。
三、主要技术方法
本研究属于医学史研究，主要采用历史文献分析与社会建构主义方法。原始资料涵盖外科专著、眼病论著、提交至皇家科学院和外科研究院的论文、短时效出版物、百科全书和医学词典中白内障相关词条、十九世纪四十年代后出现的眼科专科期刊文章，以及十九世纪六十年代起医院和专科诊所的统计数据。研究从职业社会学视角出发，对上述规范性、论辩性文献展开批判性解读，识别其中蕴含的职业边界建构修辞，并以“成功”概念的历史化为分析工具，考察不同时期手术评价标准的变化。
四、研究结果分述
（一）近代早期法国的白内障及其治疗
十八世纪初，法国白内障的病因学与治疗仍处于盖伦医学框架内，被视为体液失衡导致“浊气”上升至头部并凝结于眼部所致。内科治疗以饮食调节、发泡、放血和泻剂为主，手术仅作为最后手段，且必须遵循严格的操作规程。实际手术多由被称为“眼科医生”（oculists）的 itinerant 从业者执行，他们常以雇佣托儿、散发传单等手段自我宣传，因而被正规外科界贬为“江湖郎中”。受限于解剖学认知中晶状体被视为视觉主要器官的观点，外科医生对针拨术的风险深感忧虑。尽管如此，白内障手术已被纳入正规外科的理论文献，并受到圣科姆和圣达米安兄弟会的管理。该时期白内障手术固定在经典文本认可的规程内，未受实验与变动影响，属于“封闭”技术。
（二）针拨术的第一次“终结”
1705至1709年间，米歇尔·布里索（Michel Brisseau）和安托万·迈特尔-让（Antoine Ma?tre-Jan）先后提出白内障定位于晶状体而非既往认为的房水中的假说，并得到视网膜理论的支持。这一理论转变产生了一个重要实践后果：若晶状体并非视觉必需结构，则手术中意外损伤晶状体不再必然导致失明，从而大幅提升了对针拨术的乐观预期。1753年，雅克·达维尔向皇家外科研究院提交论文，主张以角膜切口并摘除晶状体的方法取代针拨术，声称该法可彻底消除术后晶状体复位的风险。尽管以现代标准衡量，达维尔法侵袭性极强、感染风险极高，但十八世纪的成功标准仅要求患者不失去眼球且瞳孔前清晰区稳定。达维尔本人深谙巡回眼医的自我宣传技巧，其新术式被置于外科摆脱理发匠行会束缚、争取职业尊严的时代背景中，被视为体现科学理论与手工技巧结合的理想示范。摘除术的侵入性和复杂性反而提升了其职业价值，因为它需要精深的解剖知识和灵巧的技术，非巡回术者所能掌握。此后，大量外科医生对摘除术进行改进和比较试验，白内障手术由此从“封闭”技术转变为“开放”的争议领域。
（三）从回归针拨术到采纳摘除术
十九世纪初，比较手术试验使两种方法的优劣更为明晰：针拨术简单快捷，但存在晶状体复位风险；摘除术则带来玻璃体出血、虹膜损伤、瞳孔变形以及角膜切口化脓等严重并发症。医学界因而几乎一致重新推崇针拨术，但其论证基础已不同往昔：此时针拨术被纳入基于解剖学和病理学的新科学话语，其各步骤得到详细解释和标准化。白内障的类型学被简化为三种，检眼镜检查和显微镜分析将晶状体营养血管改变确认为主要病因，手术预后仍具高度不确定性。在眼科学逐步制度化的过程中，白内障手术成为眼科学者展示科学训练的专业身份的重要场域。十九世纪六十年代中期，普鲁士眼科医生阿尔布雷希特·冯·格雷费提出“改良线性切口”摘除术，即将大切口改为小线性角膜切口并辅以术前虹膜切开术，声称可将失眼率降低一半。该法在巴黎国际眼科大会上公布后迅速获得热烈追捧并成为国际主流。然而，术后随访显示小切口操作难度大、易损伤眼内结构，且虹膜切开术本身可致并发症。1870年普法战争后法国战败，德法民族对立情绪亦使该法被抨击为“普鲁士方法”。至十九世纪末，格雷费法被逐步废弃，眼科界回归大切口角膜摘除术，并因无菌术和可卡因局部麻醉的普及而获得良好疗效。与此同时，达维尔被谱系化叙事塑造成现代白内障手术之父。
五、讨论总结与研究结论
本文的讨论指出，白内障针拨术从被放弃到重新流行再到最终终结的历史，不能以简单的技术优劣论加以解释。手术方法的选择和评价标准受到操作者职业身份、学科建制、媒体传播和民族情绪等多重社会文化因素的深刻影响。研究结论强调，外科实践的采纳或拒绝并非基于抽象的科学证据概念，而是与特定时期重塑眼外科理论与实践的认知、组织和意图性语境密切相关。从针拨术的“终结”历程可以看到，手术成功标准长期由从业者内部视角定义，患者的视觉质量和生活体验在其中仅占边缘位置；直到十九世纪九十年代，才出现基于斯内伦视力表（Snellen scale）的白内障患者视力比较统计，且结果差异极大，却未引起眼科医生对疗效标准的一致反思。整部历史还显示，从业者在开展手术尝试时往往未取得患者知情同意，也未充分告知风险。本文通过一个具体外科实践的兴衰变迁，为理解医疗职业组织变动如何影响技术评估与实践执行提供了新视角。
