《Nature Reviews Nephrology》：Infection-associated acute kidney injury in resource-limited settings
急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）是感染常见且危及生命的并发症，也是资源有限地区（resource-limited settings）可预防发病率和死亡率的重要来源。在这些情境中，AKI常由广泛的感染驱动，包括肠道、人畜共患和虫媒疾病（enteric, zoonotic and vector-borne diseases），这些感染发生在医院外以及诊断和支持治疗可及性有限的人群中。感染相关AKI由多样且重叠的机制导致，包括低血容量（hypovolaemia）、炎症（inflammation）、内皮和微循环功能障碍（endothelial and microcirculatory dysfunction）、溶血（haemolysis）和直接肾脏受累（direct kidney involvement），并且日益受到环境应激源（environmental stressors）如热暴露（heat exposure）和气候相关干扰（climate-related disruptions）的影响，这些因素会放大脱水、感染风险和肾损伤。AKI易感性还受肾脏储备减少（reduced kidney reserve）影响，其反映肾单位数量（nephron endowment）和既往肾损伤（prior kidney injury），并可因严重或反复打击而无声耗竭。反复感染暴露（repeated infectious exposures）和AKI不完全恢复（incomplete recovery）可能影响长期肾脏健康和生存，但这些轨迹仍特征描述不足。及时识别AKI和感染方面的挑战导致治疗延迟和更差结局，尤其在脆弱人群中。加强感染预防、改善针对AKI和感染的情境适宜诊断、尽量减少医源性肾损伤（iatrogenic kidney injury）、应对环境驱动因素以及开发可负担、可扩展的肾脏替代治疗（kidney replacement therapy, KRT），对于减少不平等并改善全球长期肾脏健康至关重要。
引言：急性肾损伤（AKI）是肾功能突然下降的临床综合征，按KDIGO标准以血清肌酐升高和/或尿量减少定义，并处于AKI、急性肾病（AKD）和慢性肾病（CKD）连续体。感染是全球AKI重要原因，资源有限地区负担尤其突出，且资源可及性动态变化。本综述总结感染相关AKI流行病学、结局和防治策略。
全球AKI流行病学：2013年全球约1330万例AKI，约85%在低中收入国家（LMICs）；住院成人约1/5、儿童约1/3受累。证据多来自高资源地区，资源有限地区因诊断不足、定义异质和幸存者偏倚，真实负担可能被低估；感染相关AKI常为社区获得，肾脏替代治疗（KRT）可及性有限，死亡高，幸存者CKD风险增加。
AKI风险评估：国际肾脏病学会0by25倡议提出5R框架，即风险、识别、反应、肾脏支持和康复。风险评估需结合易感性和暴露，并在新暴露如感染、脱水、低血压或肾毒药物时重新评估。资源有限地区面临易感疾病诊断不足、肌酐和尿量监测受限、微生物诊断缺乏及随访不足；THAI-LEPTO和SPiRO等简化评分可用于早期识别。
感染相关AKI的机制和病理生理学：AKI机制异质且重叠，包括血流动力学性AKI、肾内在损伤和肾后梗阻。感染可经全身和肾脏炎症、补体激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）失调、线粒体功能障碍、代谢重编程、内皮损伤和微循环障碍致伤。脓毒症相关AKI（SA-AKI）与感染特异性肾损伤并存，低血压和肾灌注不足是可干预环节。
脓毒症作为全球AKI主要病因的负担和病因学：SA-AKI是最常见亚型，定义通常为脓毒症发生后7天内出现AKI。2017年感染导致约3310万例脓毒症和590万例死亡，幸存者CKD进展和长期死亡风险增加。资源有限地区微生物确认有限，数据碎片化，常归类于脓毒症。
全球主要感染性AKI病因：单个感染贡献取决于感染发生率和AKI概率。脓毒症是全球首要综合征病因，腹泻和呼吸道感染也重要；疟疾可能是最大单一驱动因素，尤其在儿童。HIV、登革热、钩端螺旋体病等贡献随地理、人群和医疗可及性变化。
肠道感染：污染食物、水或粪口传播是资源有限地区重要来源，非洲腹泻风险高，南亚和东南亚伤寒负担重。伤寒罕见致AKI，多与横纹肌溶解、多器官功能障碍、肠穿孔或耐药相关。
腹泻：腹泻仍为资源有限地区主要死因，轮状病毒最常见，其他病毒、细菌和寄生虫亦可。快速严重胃肠丢失引起低血容量、休克和电解质异常；LMICs住院腹泻患者AKI平均发生率约43.2%。典型溶血尿毒综合征（HUS）多由产志贺毒素Escherichia coli引起，Shigella dysenteriae亦可致HUS；管理以支持为主，STEC感染抗生素可能有害，S. dysenteriae需抗生素。HUS幸存者约22%发生CKD。
人畜共患感染：包括钩端螺旋体病、汉坦病毒、埃博拉和马尔堡病毒、拉沙热等，常与动物储主、环境和职业暴露相关。
钩端螺旋体病：全球约100万例、6万死亡，热带亚热带负担高。鼠和家畜为储主，尿液污染水土，降雨洪水促发。肾脏常受累，Leptospira定植近端小管，引起间质肾炎和肾小管损伤；5–15%严重者横纹肌溶解。糖脂蛋白抑制近端小管Na
+/K
+-ATPase，导致低钾。住院患者约半数发生AKI，14.4%需KRT，死亡率约8.8%；幸存者CKD风险13–26%。
汉坦病毒感染：由啮齿动物气溶胶溢出，Orthohantavirus至少24种可致人类疾病。欧亚出血热伴肾综合征每年约20万例，AKI见于80–90%，最多29%需KRT，死亡5–15%；与地方性CKDu的CKD风险相关。
埃博拉和马尔堡病毒感染：高传染性病毒性出血热，热带非洲反复流行，病死率23–90%。AKI见于33–50%，伴危及生命的电解质紊乱；埃博拉幸存者一年死亡风险为一般人群5倍，63%死亡归因肾衰竭。
拉沙热：Arenaviridae病毒，西非流行，啮齿溢出，可人传人。AKI见于28–40%，AKI患者病死率可达60%，表现为蛋白尿、血尿和高钾；孕妇风险高，支持治疗为主，利巴韦林证据有限，短期随访未报CKD。
虫媒感染：疟疾、登革热、黄热病和克里米亚-刚果出血热等经蚊、蜱等传播，是资源有限地区AKI重要原因。
疟疾：全球儿童死亡主因之一。P. falciparum最常见且严重，按蚊传播。旧标准低估儿童AKI；KDIGO标准下严重疟疾儿童AKI为19–59%。幸存者AKD风险1.76倍、CKD风险2.81倍；25–76%需KRT但常不可及。机制包括微血管阻塞、寄生虫隔离和溶血氧化应激；P. malariae可致免疫复合物肾病。治疗用青蒿素联合疗法和静脉青蒿琥酯，预防包括媒介控制、药浸蚊帐及RTS,S/AS01和R21/Matrix-M疫苗。宿主遗传适应如APOL1风险变异可增加肾病易感。
登革热：Aedes传播，四种血清型共循环，过去50年发病率增约30倍。严重登革热以休克、出血或器官受累为特征，AKI见于1–28%严重病例。机制包括血管渗漏、低灌注、急性肾小管坏死、病毒直接损伤、免疫复合物肾炎和肌红蛋白尿；噬血细胞性淋巴组织细胞增多症可致细胞因子风暴。治疗支持为主，已有Dengvaxia、Qdenga和Butantan-DV疫苗，气候变化扩大媒介栖息。
黄热病：蚊媒Orthoflavivirus，动物溢出可致城市传播。严重者进展为出血和多器官衰竭，巴西暴发中AKI达76.8%，73.7%需透析，死亡率超60%；单剂疫苗可终身保护。
克里米亚-刚果出血热：蜱媒Nairoviridae病毒，约30亿人风险，年报告1–1.5万例，非洲可能低估。肾特异性数据有限，死亡病例AKI常见且与死亡强相关；儿童常较轻，可有无功能下降的结构性肾损伤。
呼吸道感染：SARS-CoV-2和流感等可致AKI。COVID-19住院患者AKI为9–50%，ICU为39–85%，约9%需KRT；LMICs ICU AKI发生率高于HICs但KRT更有限。流感住院成人AKI约12%、儿童约17%，最多12%需KRT，AKI独立预测死亡；疫苗接种可降低老年AKI。RSV支气管炎婴儿AKI约11%。
链球菌感染后肾小球肾炎：儿童肾小球肾炎首要原因，每年约47.2万例。多由S. pyogenes（A组β溶血性链球菌）致，资源有限地区发病率高81倍。表现从轻度急性肾炎到快速进展性肾小球肾炎，严重需KRT；治疗支持，抗生素不改变病程，部分患者遗留肾异常和高血压。
性和血源性感染：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和HIV可致肾脏病并增加AKI易感。慢性HBV约2.54–2.96亿，3–5%有肾受累；HCV约5000万，2%严重肾损害，直接抗病毒治疗治愈率>95%但可及性受限。HIV感染者AKI更常见，LMICs负担最高；HIV肾病与APOL1相关，抗逆转录病毒治疗相关肾毒性如替诺福韦二吡呋酯（TDF）可致肾小管毒性，替诺福韦艾拉酚胺（TAF）更安全但资源有限地区使用受限。
抗菌药物相关AKI：抗菌药物是医源性AKI重要原因。氨基糖苷类肾毒性约5–25%，高危达58%，治疗药物监测常不可用；万古霉素窄治疗窗，常经验使用；黏菌素肾损伤率最高；两性霉素B全球可及不平等，传统剂型肾毒性高；氟喹诺酮类肾毒性罕见但可严重，危险因素包括脱水、老年和合并肾毒药物。
感染相关AKI的地理概览：不同区域感染谱、识别、照护和结局差异显著。
拉丁美洲和加勒比：AKI负担高，收入不平等和地理多样。亚马逊流域疟疾、登革热、钩端螺旋体病和黄热病常见；安第斯道路限制可及性，汉坦病毒重要。多国研究显示62% AKI为社区获得，中位年龄64岁，感染占25%，脓毒症为首因，热应激和传统药物增加风险。
非洲：AKI负担大且可能低估，遗传和地理异质性显著。感染是主因，多为社区获得且患者较年轻；脓毒症、疟疾、钩端螺旋体病、病毒性出血热、HIV和腹泻重要。HIV高流行、肾后梗阻如泌尿生殖血吸虫病、热应激、传统药物和医疗可及性差共同增加风险。
亚洲：负担大且异质，南亚和东南亚感染相关AKI突出，包括脓毒症、疟疾、登革热、钩端螺旋体病和病毒性肝炎。季风、洪水、高温促发水媒和虫媒暴发，男性AKI占55–75%；慢性HBV/HCV增加基础肾病，城市三级医院谱近似高资源地区，农村社区获得性感染AKI负担更重。
妊娠和新生儿期：生理过渡期易感。肾单位数量和功能储备影响易感和恢复。LMICs妊娠相关AKI每万妊娠约91例，非洲和西太最高，脓毒症占约16.5%，母体死亡风险增18.8倍，不良胎儿结局增4.6倍。新生儿脓毒症AKI约30%，资源有限地区更严重；幸存者尤其早产儿长期高血压和CKD风险增加。
AKI管理：资源有限地区诊断延迟、人员和药物监测短缺、KRT有限。早期识别和基本支持关键；提出适应KDIGO的肾脏保护路径，抗菌药按当地流行病学、耐药、成本和可及性选择，优先低肾毒药物，避免NSAIDs，避免高血糖需平衡低血糖风险。0by25 5R和KDIGO为基础，但感染特异资源有限指导缺乏，非专科提供者早期识别、支持和转诊重要。
短期和长期结局差异：KDIGO将肾损伤视为AKI、AKD（≤90天）和CKD（>90天）连续体。短期包括住院死亡、KRT、出院透析依赖、90天内持续肾功能障碍、再住院和复发AKI；长期包括新发CKD、高血压、复发AKI、慢性透析/移植和晚期死亡。资源有限地区识别、肾脏支持和随访缺口放大风险，可及、可负担、可扩展的肾脏支持迫切。
短期结局（≤90天）：AKI后90天为恢复和脆弱窗口，新感染可致复发AKI。美国数据显示AKI后90天再住院、CKD、脓毒症、肺炎、死亡和心衰风险增加；非感染AKI后30天感染风险增4.5倍。资源有限地区完全肾恢复为40–70%，10–30%持续肾病或透析依赖；乌干达严重疟疾儿童1个月AKD为15.6%，严重AKI者达36.8%。
长期结局（>90天）：感染相关AKI可促CKD进展，严重疟疾、钩端螺旋体病和HUS后均有长期后遗症。AKI可致永久肾单位丢失和储备耗竭，反复感染增加累积风险。加拿大儿童透析需AKI幸存者CKD和高血压风险高，主要不良肾脏事件19.2/1000人年，死亡6.7%；InSEA-RRT成人3期AKI主要不良肾脏事件达466/1000人年，2年死亡32%。非洲儿童严重疟疾AKI超额死亡持续>2年。
心血管并发症：AKI幸存者高血压、心衰、心血管事件和死亡风险升高，严重或持续AKI及不完全恢复者风险最高。ASSESS-AKI提示AKI至CKD过渡决定长期心血管风险；HIV/AIDS AKI者心衰和心血管病增加，InSEA-RRT报告新发高血压和心衰，需长期随访。
免疫功能障碍和感染风险：AKI后为免疫抑制并继之感染高风险状态，进展CKD者感染风险更高。InSEA-RRT中感染占25%；台湾透析AKI成人活动性结核风险增7.7倍；乌干达严重疟疾儿童AKI出院后全因住院增加。低资源地区数据缺乏，前瞻研究正在开展。
神经残疾和神经系统后遗症：AKI是儿童严重疟疾持续认知、行为和神经缺陷的独立危险因素，影响可达15年。脑水肿、心血管生理改变、内皮激活、血脑屏障破坏和神经元损伤标志物支持肾脏-脑轴。成人90天持续炎症和高TNFR1解释34%的3年认知风险，缺乏随访和康复地区后果可能放大。
AKI识别的创新：肌酐和尿量仍是诊断基石，但资源有限地区肌酐检测、POC成本和尿量监测受限。尿试纸为低成本一线检查；唾液尿素氮和试纸uNGAL在非洲接受评估。ADQI共识评估应激和损伤标志物，乌干达研究提示TNFR1、suPAR、sTREM-1和肾素与严重AKI强相关；suPAR和sTREM-1正开发近患者平台，但需证明改善结局。
全球挑战：气候变化、洪水和极端天气增加肠道、虫媒和人畜共患感染；疫苗覆盖下降和抗菌药物耐药增加肾毒治疗需求。需One Health整合人类、动物和环境健康，并通过全球合作、监测、培训和可扩展KRT减轻负担。
结论：感染相关AKI是全球发病和死亡的重要但被低估原因，资源有限地区尤甚。其机制异质重叠，环境应激放大风险，并与AKI-AKD-CKD连续体及肾外后遗症相关。预防、情境适宜诊断、肾脏保护、结构随访、疫苗、监测、人员培训和可负担KRT对减少不公平和改善长期肾脏健康至关重要。
