非人乳(NHM)喂养组合与巴基斯坦6–23月龄儿童营养状况的年龄分层关联：13项全国及省级代表性调查的合并分析

《Nutrients》：Complementary Feeding Practices and Nutritional Status Among Pakistani Children Aged 6–23 Months: A Pooled Analysis of Nationally Representative Surveys

　　

背景：乳类喂养实践是婴儿期营养状况的关键决定因素，但巴基斯坦特定乳类喂养组合与营养不良之间的关系仍认识不足；该国动物乳使用广泛，营养不良负担居南亚最高之列。

方法：研究人员合并了来自13项全国和省级代表性横断面调查（2010–2020）的96,736名6–23月龄且具有有效人体测量数据的儿童数据。分析局限于Punjab、Sindh、Khyber Pakhtunkhwa和Balochistan。根据24 h膳食回顾定义七种互斥喂养组合。采用调查加权、年龄分层logistic回归（6–11和12–23月龄）检验其与生长迟缓（stunting）和消瘦（wasting）的关联，逐步调整地区、家庭和儿童层面因素，以母乳喂养加互补喂养为参照。对NNS 2011和NNS 2018的微量营养素缺乏数据进行描述性分析。

结果：在6–11月龄婴儿中，单独非人乳（non-human milk, NHM）——主要为未强化水牛乳或牛乳——在完全调整模型中与生长迟缓（OR: 1.54, 95% CI: 1.20–1.96）和消瘦（OR: 1.86, 95% CI: 1.42–2.45）风险升高独立相关。在12–23月龄儿童中，非人乳加互补食品（NHM+CF）对生长迟缓（OR: 0.73, 95% CI: 0.66–0.80）和消瘦（OR: 0.80, 95% CI: 0.72–0.89）均具独立保护作用。家庭贫困在每个分层中均为营养不良的最强决定因素。2018年贫血（59.1%）、铁蛋白缺乏（50.4%）、缺铁性贫血（33.0%）和维生素D缺乏（63.1%）仍高度流行，且在未接受互补食品而接受乳类的儿童中最高。相反，多种微量营养素缺乏在大多数含NHM喂养组中升高，无论是否接受互补食品；调整后，NHM+CF和BM+NHM在12–23月龄仍与多种微量营养素缺乏独立相关（OR: 1.35, 95% CI: 1.04–1.77 和 OR: 1.52, 95% CI: 1.05–2.20）。结论：NHM使用的营养相关性强烈依赖年龄：在第一年若以之替代母乳且无互补食品则不利，12个月后作为多样化膳食一部分则有利。喂养干预应嵌入减贫框架。所有数据均为横断面，故这些关联并非因果。

研究背景：乳类喂养实践，尤其是母乳喂养的启动与持续，在巴基斯坦已有较多研究，但6–23月龄儿童使用配方乳和动物乳及其与营养状况的关系资料相对不足。世界卫生组织（WHO）建议前6个月纯母乳喂养，并继续母乳喂养至2岁或更久，同时提供充足互补喂养（complementary feeding, CF）；非人乳（non-human milk, NHM）仅应在不能母乳喂养或母乳不足时作为替代或补充。巴基斯坦生长迟缓率居南亚前列，5岁以下儿童约40%生长迟缓，且微量营养素缺乏广泛。现有研究对巴基斯坦背景下NHM喂养组合与生长迟缓（stunting，身高别年龄Z评分小于?2 SD）、消瘦（wasting，体重别身高Z评分小于?2 SD）及微量营养素缺乏关联的方向和幅度仍不足。因此，研究人员利用2010–2020年全国和省级代表性调查，合并分析6–23月龄儿童乳类喂养与互补喂养实践，评估其与生长迟缓、消瘦和微量营养素缺乏的关系。

关键技术方法：研究人员合并2010–2020年13项全国或省级代表性横断面调查，来源包括巴基斯坦人口与健康调查（PDHS）、多指标聚类调查（MICS）和国家营养调查（NNS），限Punjab、Sindh、Khyber Pakhtunkhwa和Balochistan。纳入96,736名6–23月龄有有效人体测量儿童，生长迟缓分析样本80,682，消瘦81,330。以24 h膳食回顾定义七种互斥喂养组合，将配方乳和动物乳合并为非人乳（NHM）。采用调查加权、年龄分层（6–11和12–23月龄）logistic回归，设三个逐步调整模型，参照为母乳加互补喂养（BM+CF）。NNS 2011和2018血清指标用C反应蛋白（CRP）和α₁-酸性糖蛋白（AGP）校正炎症；分析用Stata 18.0的svy模块。

研究结果：
3.1 人口学特征：调查参与者的居住、改良水源、卫生设施、教育状况、儿童年龄和性别分布在各调查期保持稳定，说明数据较好反映目标人群特征。
3.2 营养不良状况：生长迟缓负担在几乎所有调查中最高，6–23月龄儿童约三分之一生长迟缓，2011–12年最高为41.4%；低体重约32%；消瘦至2018年前约20%，2018–19年降至13%；同时消瘦和生长迟缓约6.6%，2018–19年降至3.5%。Sindh和Balochistan负担最重。
3.3 按年龄的喂养趋势与模式：喂养组合随调查轮次中度变化，BM+NHM+CF在两个时期最常见（29.8–31.0%）；NHM+CF在2010–11年占27.4%，BM+CF在2011–12年占31.6%。最低膳食多样性从2011–12年的6.0%升至2018–20年的14.2%，但仍极低。6–11月龄母乳喂养近乎普遍（86.5%），动物乳使用47.6%，配方乳10.3%；12–23月龄母乳喂养降至62.5%，互补食品升至79.9%，动物乳升至61.5%。该年龄分布支持分层分析。
3.4 微量营养素缺乏：NNS 2011和2018中，6–23月龄儿童锌缺乏从37.2%降至18.7%，贫血从70.2%降至59.1%，但仍很高；维生素D缺乏从39.4%升至63.1%；铁蛋白缺乏从47%升至50.4%；约三分之一儿童在血红蛋白、铁蛋白、维生素A、锌和维生素D中有三种及以上缺乏。
3.5 生长迟缓与喂养实践之间的关联：6–11月龄中，仅调整年龄和调查轮次时，NHM单独和BM单独均与生长迟缓风险升高相关，NHM单独OR为1.43，BM单独OR为1.41，BM+NHM为1.15；完全调整后NHM单独仍最强（OR: 1.54, 95% CI: 1.20–1.96），BM单独为1.32，BM+NHM为1.19。协变量中，Balochistan和Sindh生长迟缓风险高于Punjab，最贫困财富五分位儿童风险几乎翻倍，母亲文盲、男性、低出生体重或出生时较小、餐次不足均独立相关。12–23月龄中，仅调整年龄和调查轮次时，NHM+CF与生长迟缓风险降低最明显（OR: 0.54）；完全调整后NHM+CF（OR: 0.73, 95% CI: 0.66–0.80）和CF单独（OR: 0.84）仍具保护关联，BM单独、NHM单独、BM+NHM和BM+NHM+CF均不显著。贫困仍最强，最贫困五分位OR为2.47；Balochistan、Sindh、KP风险高于Punjab，母亲文盲、膳食多样性差、未达最低可接受膳食、低出生体重和男性均独立相关。经FDR校正后两个年龄层关联仍存在。
3.6 消瘦与喂养实践之间的关联：6–11月龄中，NHM单独在三个模型中均与消瘦风险升高一致相关，完全调整OR为1.86（95% CI: 1.42–2.45）；BM+NHM完全调整OR为1.26，BM+NHM+CF为1.18。12–23月龄中，唯一在三个模型中均显著的喂养关联为NHM+CF，呈保护关联，完全调整OR为0.80（95% CI: 0.72–0.89）；其他喂养类别不显著。协变量中，母亲文盲、男性、低出生体重、较差社会经济状况和居住于Sindh在两个年龄组均与较高消瘦风险相关；KP在6–11月龄风险较高，在12–23月龄较低；卫生条件差与12–23月龄消瘦风险升高相关。
3.7 微量营养素缺乏与喂养实践之间的关联：NNS 2011和2018生化数据显示，接受乳类但无互补食品的儿童微量营养素缺乏负担较高。2018年，BM+NHM且无互补食品组贫血和铁蛋白缺乏比例最高；NHM单独和BM+NHM组在两年均持续较高。接受乳类和互补食品的BM+NHM+CF与NHM+CF组缺乏负担相对较低。多种微量营养素缺乏（multiple micronutrient deficiency, MMN）在NHM+CF、BM+NHM和BM+NHM+CF组最高。模型中，6–11月龄无喂养类别与MMN显著相关；12–23月龄中，NHM+CF（OR: 1.35, 95% CI: 1.04–1.77）和BM+NHM（OR: 1.52, 95% CI: 1.05–2.20）与MMN风险升高相关，BM+NHM+CF点估计升高但不显著，CF单独和BM单独不显著。

讨论部分总结：
4.1 非人乳使用的年龄依赖性后果：6–11月龄NHM单独与生长迟缓和消瘦风险升高独立相关，且随逐步调整增强，提示早期广泛引入未强化动物乳值得关注。水牛乳为主要NHM来源，能量和脂肪高，但铁和维生素C很低；作为母乳替代物可置换免疫活性母乳、增加肾溶质负荷，并难以满足快速生长和感染易感期的微量营养素需求。12–23月龄NHM+CF对生长迟缓和消瘦呈保护关联，但不应解释为NHM优于母乳，且存在残余混杂可能。
4.2 反向因果与母乳喂养悖论：6–11月龄BM单独与生长迟缓风险升高相关，可能反映生长不良儿童更可能继续以母乳为主，或照护者因生长差而加强母乳喂养，即横断面数据中的反向因果；不能据此否定母乳喂养的免疫和发育益处。
4.3 微量营养素缺乏与喂养的作用：BM+NHM且无互补食品组贫血和铁蛋白缺乏最高，可由晚期母乳和未强化水牛乳铁含量低、且缺乏含铁固体食物解释。NHM+CF与MMN风险升高说明生长充足并不等于微量营养素充足，可考虑针对性补充或强化互补食品。
4.4 营养不良的社会经济和儿童层面决定因素：家庭贫困在所有模型和年龄层中均为最强、最一致决定因素；最贫困五分位生长迟缓OR在6–11月龄为1.92，在12–23月龄为2.47。低出生体重、母亲文盲和男性也与不良结局相关。膳食多样性差和未达最低可接受膳食在12–23月龄与生长迟缓相关，提示饮食质量独立于财富发挥作用。
4.5 优势与局限性：优势包括大样本合并、多调查平台覆盖、三个逐步调整模型、权重重标和亚群估计。局限包括所有调查为横断面设计，不能推断因果或时序；24 h膳食回顾可能错分习惯性摄入；NHM合并可能掩盖配方乳与动物乳差异；IYCF模块差异限制可比性；OR可能高估患病率比；残余混杂可能存在；排除部分地区；反向因果不能排除；MMN指标等权计分可能高估负担。
4.6 政策含义：研究结果不应使政策转向非人乳。应同时改善孕期和哺乳期母亲营养、保护和支持母乳喂养、确保充足互补喂养；6–11月龄应阻止未强化动物乳作为母乳替代物，并优先继续母乳和及时引入富含微量营养素的互补食品；12–23月龄非母乳儿童可将动物乳纳入多样化膳食，但需关注铁和维生素D缺乏，考虑补充或强化食品；IYCF项目应与社会保障、母亲营养及水和卫生设施项目结合。

研究结论翻译：在这项对13项巴基斯坦全国和省级代表性调查的合并分析中，非人乳与儿童营养不良的关联强烈依赖年龄：在完全调整模型中，第一年单独喂养非人乳与生长迟缓和消瘦风险升高相关，而第二年非人乳与互补食品一起喂养与两者风险降低相关。家庭贫困、母亲文盲和低出生体重始终是营养不良的主要决定因素。因此需要年龄特异性喂养指导，但不太可能带来人群水平收益。家庭贫困、粮食不安全、母亲教育、低出生体重以及水和卫生设施位于喂养行为上游，并限制家庭能喂养儿童的内容。喂养指导因此应与社会保障、母亲营养及水和卫生设施项目一起提供。