依托咪酯诱导对腹腔镜袖状胃切除术患者术中血流动力学、术后炎症及恢复的影响：一项回顾性队列研究

《Drug Design, Development and Therapy》：Effect of Etomidate Induction on Intraoperative Hemodynamics, Postoperative Inflammation, and Recovery After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: A Retrospective Cohort Study

　　

摘要 背景 依托咪酯（etomidate）因其良好的血流动力学特征而常用于麻醉诱导，但可能引起肾上腺皮质抑制。其在腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）中的使用是否与血流动力学稳定性、术后炎症及恢复结局相关，目前仍不明确。 方法 这项单中心回顾性队列研究纳入了2014年1月至2024年12月期间接受择期LSG的成人患者。暴露因素为麻醉诱导期间依托咪酯的使用。主要结局为时间加权平均平均动脉压（time-weighted average MAP，TWA-MAP）。次要结局包括低于65 mmHg的时间加权平均平均动脉压（TWA65）、低血压事件发生率、低血压时间占比、平均动脉压广义平均真实变异性（generalized average real variability of MAP，ARV-MAP）、术后C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）与白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，以及恢复结局。基于倾向评分的逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW）用于校正已测量的基线混杂因素；敏感性分析用于评估结果的稳健性。 结果 共筛查1215例患者，其中935例被纳入分析（271例接受依托咪酯，664例未接受）。经IPTW校正后，依托咪酯使用与更高的TWA-MAP相关（校正后均数差[adjusted MD]，3.01 mmHg；95% CI，1.78至4.24），且与更低的TWA65（校正后MD，?0.05 mmHg；95% CI，?0.09至?0.01）、低血压事件发生率（校正后MD，?0.16次/小时；95% CI，?0.24至?0.07）及低血压时间占比（校正后MD，?1.27个百分点；95% CI，?2.07至?0.47）相关。然而，ARV-MAP更高（校正后MD，0.28 mmHg/min；95% CI，0.10至0.47）。术后第1天和第3天的CRP浓度更高（校正后MD分别为9.15 mg/L；95% CI，5.41至12.89；以及16.15 mg/L；95% CI，9.86至22.45），IL-6浓度亦更高（校正后MD分别为14.35 pg/mL；95% CI，11.52至17.18；以及8.56 pg/mL；95% CI，6.66至10.46）。依托咪酯使用还与更长的拔管时间和术后住院时间以及更高的ICU入住几率相关（均P <0.05）。敏感性分析结果一致。 结论 在接受LSG的肥胖患者中，麻醉诱导期间使用依托咪酯与更低的术中低血压负担相关，但伴随更高的MAP变异性、更高的术后炎症标志物浓度以及更差的恢复结局。这些关联值得开展前瞻性研究以明确其临床意义。 试验注册 中国临床试验注册中心（ChiCTR2600123339）。 关键词： 依托咪酯；腹腔镜袖状胃切除术；术中低血压；术后炎症；逆概率治疗加权

论文解读：依托咪酯诱导对腹腔镜袖状胃切除术患者围术期结局的关联性研究

一、研究背景与问题提出

肥胖是一种以显著的免疫代谢失调为特征的系统性疾病，除胰岛素抵抗和心血管代谢异常外，慢性低度炎症与炎症消退障碍被认为是肥胖相关病理生理的核心特征。肥胖相关的免疫代谢失调可能改变机体对手术和麻醉应激的反应，从而在接受代谢与减重手术的患者中形成独特的围术期生理环境。尽管腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）已广泛开展，术后生理紊乱和并发症仍是临床关注重点。围术期管理因此致力于维持生理稳态、减轻手术应激并促进恢复，对麻醉药物的评估也应超越即时血流动力学效应，涵盖术后炎症与恢复结局。

术中动脉压可从总体压力暴露、低血压负担和时间变异性等多个互补维度进行评估。2024年围术期质量倡议（PeriOperative Quality Initiative，POQI）共识强调应限制术中低血压的严重程度和持续时间，并考虑对高危患者进行连续动脉压监测。近期随机证据显示，在危重症成人中，依托咪酯（etomidate）诱导相比氯胺酮在气管插管期间心血管衰竭事件更少，但28天院内死亡率无差异。然而，动脉压主要反映大循环状态，不能完全代表器官灌注或微循环功能。因此，依托咪酯的术中血流动力学优势能否转化为更广泛的围术期获益仍不确定。

依托咪酯因起效快、作用时间短、心血管抑制轻微而常被选用，但其通过抑制11β-羟化酶可短暂抑制肾上腺皮质类固醇生成。EPIC随机试验显示，基于依托咪酯的麻醉虽减少了术中低血压，但相比丙泊酚麻醉，手术结束时皮质醇和醛固酮浓度更低。这种双重特征在肥胖这一慢性低度炎症和免疫代谢失调状态下可能尤为重要。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）可互补反映术后炎症反应。然而，依托咪酯在代谢与减重手术中与血流动力学、术后炎症及恢复结局的关联尚缺乏充分定义。为此，研究人员开展了本研究，通过整合连续有创动脉压数据与术后炎症及恢复指标，探讨依托咪酯使用是否伴随一致的术后结局。

二、研究设计与关键方法

本研究为单中心回顾性队列研究，在南京鼓楼医院（南京大学医学院附属医院）开展，经医院伦理委员会批准并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2600123339）。研究筛选了2014年1月至2024年12月期间接受择期LSG的1215例患者，最终纳入935例（依托咪酯组271例，对照组664例）。纳入标准包括术前肥胖诊断、全身麻醉时长≥1小时、术中具备完整连续有创动脉压记录；排除标准包括有创动脉压监测缺失或中断、关键数据缺失、发生与麻醉无关的重大围术期并发症以及同一住院期间接受多次手术者。

所有患者均在麻醉诱导前行桡动脉置管，动脉压以30秒间隔自动记录。主要结局为时间加权平均平均动脉压（time-weighted average MAP，TWA-MAP）。次要结局包括TWA₆₅、低血压事件发生率、低血压时间占比、平均动脉压广义平均真实变异性（generalized average real variability of MAP，ARV-MAP）、术后第1天和第3天CRP与IL-6浓度，以及恢复结局（拔管时间、术后ICU入住、术后住院时间）。统计分析采用基于倾向评分的逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting，IPTW），使用稳定化权重估计目标人群平均处理效应（average treatment effect，ATE），并通过重叠加权、额外调整术中协变量及亚组分析进行敏感性检验。

三、研究结果

基线特征与加权平衡： 加权前，年龄、BMI、性别、麻醉类型、甲状腺疾病、2型糖尿病和吸烟在两组间存在差异（SMD >0.10）。经IPTW后，所有已测量基线协变量均达到良好平衡（SMD <0.10），倾向评分和稳定化权重分布显示充分重叠，无显著权重不稳定。

主要结局： 经IPTW校正后，依托咪酯使用与更高的TWA-MAP相关（校正后MD，3.01 mmHg；95% CI，1.78至4.24；P<0.001）。依托咪酯组中位TWA-MAP为91.94 mmHg，对照组为89.02 mmHg。

术中血流动力学次要结局： 依托咪酯使用与更低的术中低血压负担相关，表现为更低的TWA₆₅（校正后MD，?0.05 mmHg；95% CI，?0.09至?0.01；P=0.018）、低血压事件发生率（校正后MD，?0.16次/小时；95% CI，?0.24至?0.07；P<0.001）和低血压时间占比（校正后MD，?1.27个百分点；95% CI，?2.07至?0.47；P=0.002）。然而，依托咪酯组的ARV-MAP更高（校正后MD，0.28 mmHg/min；95% CI，0.10至0.47；P=0.003），提示尽管低血压暴露减少，但动脉压的时间变异性更大。

术后炎症结局： 依托咪酯使用与术后第1天更高的CRP浓度相关（校正后MD，9.15 mg/L；95% CI，5.41至12.89；P<0.001），术后第3天亦更高（校正后MD，16.15 mg/L；95% CI，9.86至22.45；P<0.001）。IL-6浓度呈相似模式，术后第1天（校正后MD，14.35 pg/mL；95% CI，11.52至17.18；P<0.001）和术后第3天（校正后MD，8.56 pg/mL；95% CI，6.66至10.46；P<0.001）均显著升高。

恢复结局： 依托咪酯使用与更高的术后ICU入住几率相关（校正后OR，3.32；95% CI，1.63至6.78；P<0.001），更长的拔管时间（校正后MD，26.33 min；95% CI，5.60至47.06；P=0.013）以及更长的术后住院时间（校正后MD，0.43天；95% CI，0.17至0.68；P=0.001）。

敏感性分析： 重叠加权分析、额外调整术中协变量的探索性分析以及按年龄、性别、BMI、高血压和非酒精性脂肪性肝病分层的亚组分析均与主要分析结果一致，未发现显著的亚组交互作用。

四、讨论与结论

本研究发现，在接受LSG的肥胖患者中，依托咪酯使用与更低的术中低血压负担相关，但伴随更高的MAP变异性、更高的术后IL-6和CRP浓度，以及更差的早期恢复结局（更频繁的ICU入住、更长的拔管时间和术后住院时间）。这些发现提示依托咪酯的术中血流动力学优势与术后炎症和恢复结局之间存在分离现象，即麻醉药物的围术期效应不能仅凭即时血流动力学特征来全面反映。

研究存在以下局限性：单中心回顾性设计无法排除残余混杂和适应证混杂；日历年度虽纳入倾向评分模型，但麻醉实践和围术期护理的长期变化可能未被完全捕获；缺乏皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）等肾上腺功能指标，无法直接验证肾上腺抑制作为炎症差异的潜在机制；研究聚焦于早期术后结局，对远期结局和外部推广性的结论有限。

研究结论： 在接受LSG的肥胖患者中，麻醉诱导期间使用依托咪酯与更低的术中低血压负担相关，但伴随更高的MAP变异性、更高的术后炎症标志物浓度以及更差的早期恢复结局。这些发现提示，在评估该人群的麻醉诱导策略时，除即时血流动力学效应外，还应同时考虑术后炎症和恢复特征。未来需开展整合肾上腺功能系列评估、炎症生物标志物和患者中心结局的前瞻性研究，以进一步阐明这些关联并为个体化麻醉药物选择提供依据。