《Cancers》：Radiofrequency Ablation for the Treatment of Hepatocellular Carcinoma Just Below the Hepatic Capsule
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背景/目的：在射频消融（radiofrequency ablation, RFA）治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）时，电极通常需在超声或计算机断层扫描（computed tomography, CT）等影像引导下经肝实
背景/目的：在射频消融（radiofrequency ablation, RFA）治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）时，电极通常需在超声或计算机断层扫描（computed tomography, CT）等影像引导下经肝实质插入肿瘤中心。然而，对于恰好位于肝包膜下方的肿瘤，需要特殊的穿刺技术。本回顾性研究旨在分析RFA治疗紧邻肝包膜下区域的HCC的疗效与结局。方法：共81例患者共81个肝包膜下HCC病灶接受了RFA。研究人员调查了患者基线特征、治疗结果和不良事件，并分析了与局部复发相关的因素。结果：81例患者中，59例（73%）为男性，中位年龄74岁（范围46–93岁），68例（84%）为Child-Pugh A级。中位肿瘤直径1.5 cm（范围0.5–3.7 cm），其中56/81个肿瘤（69%）直径<2.0 cm，53个肿瘤（65%）位于肝右叶。55例患者（68%）接受单极RFA，26例（32%）接受无接触多极双极RFA。75个肿瘤（93%）获得治疗成功，6个肿瘤（7%）出现消融边缘不足。这6个肿瘤中，5个（83%）接受单极RFA治疗；但不同RFA设备间的差异无统计学意义（p = 0.368）。19例患者（24%）出现局部肿瘤进展（local tumor progression, LTP），1、3、5、10年累积LTP率分别为13%、29%、33%、33%。采用COX比例风险模型的多因素分析显示，消融边缘不足是LTP的显著相关因素（风险比4.64；95%置信区间1.14–14.9；p = 0.031）。17例患者（21%）发生不良事件，均经保守治疗后恢复。仅1例患者（1%）发生肿瘤种植。结论：本研究中，使用单极或多极双极RFA系统获得足够消融边缘与降低肝包膜下HCC患者局部肿瘤复发风险相关。
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，尤其在合并慢性肝病或肝硬化的患者中构成重大健康负担。射频消融（radiofrequency ablation, RFA）已成为不适合手术切除或肝移植的早期HCC患者的一种微创根治性治疗手段。日本一项多中心前瞻性研究（SURF研究）显示，RFA治疗早期HCC的生存率与手术切除相当，确立了RFA在早期HCC中的治愈性地位。然而，部分早期HCC并不适合RFA治疗，尤其是那些超声显影困难、位于大血管后方或与心脏、肠道、胆囊、肺等肝周器官接触的病灶，常规经皮RFA可能损伤周围器官。尽管CT引导下RFA或微波消融（microwave ablation, MWA）在解剖困难部位取得了较高的技术成功率和足够消融边缘，但其应用可能受限于技术复杂性及费用。对于紧邻肝包膜或突出肝表面的HCC，RFA穿刺和消融面临特殊挑战：病灶与膈肌、胃肠道、腹壁等结构邻近，出血、邻近器官热损伤、消融边缘不足等风险升高，且包膜下HCC可能更易发生腹膜种植或出血。既往虽有研究报道RFA治疗包膜下HCC的良好结局，但关于其长期有效性和安全性的证据仍有限，尤其缺乏足够观察期或装置比较的研究。基于此，研究人员回顾性分析了本机构2009年1月至2022年10月期间接受RFA的1323例早期HCC患者，从中筛选出81例共81个包膜下HCC病灶，旨在评估RFA治疗肝包膜下HCC的临床结局、技术因素及并发症特征。
该研究的主要终点为局部肿瘤进展（local tumor progression, LTP），次要终点为不良事件和肿瘤种植。研究将“包膜下HCC”定义为超声图像上肿瘤与肝表面接触且常规经皮超声引导下无法直接穿刺的病灶。入组患者中，59例（73%）为男性，中位年龄74岁，68例（84%）为Child-Pugh A级；中位肿瘤直径1.5 cm，69%的肿瘤直径<2.0 cm，65%位于肝右叶。技术方法方面，55例（68%）接受单极RFA（采用Cool-tip或VIVA系统），26例（32%）接受无接触多极双极RFA（Celon Lab Power系统）。辅助技术包括：肿瘤直径>2.0 cm者在RFA前1–2周行肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）；向外突出的肿瘤在RFA前即刻行经皮无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection therapy, PEIT）；必要时采用人工腹水（50%葡萄糖溶液）以改善超声窗并减少对邻近器官的热损伤。所有操作均由具有≥5年肝脏肿瘤RFA经验的医师完成，拔针时均行针道消融。治疗后3天内行CT评估，将消融区域超过肿瘤边缘≥5 mm定义为足够消融边缘；此后每3个月行CT或MRI随访。
结果部分：在“患者基线特征”方面，共纳入81例患者，中位年龄74岁，以男性、Child-Pugh A级居多，肿瘤以右叶、小肝癌为主。在“RFA操作与技术疗效”方面，所有患者均完成一次RFA治疗，治疗成功率为93%（75/81），仅6个肿瘤（7%）出现消融边缘不足；其中5例为单极RFA，但不同RFA设备间的差异无统计学意义（p = 0.368）。人工腹水用于26例（32%）；中位随访时间为27个月（范围3–157个月）。在“LTP率”方面，19例（23%）患者发生LTP，1、3、5、10年累积LTP率分别为13%、29%、33%和33%。log-rank检验显示，仅“消融边缘不足”与LTP显著相关（p < 0.001）；多因素COX回归分析进一步确认，消融边缘不足是LTP的独立危险因素（风险比4.64，95%置信区间1.14–14.9，p = 0.031）。在“肿瘤种植与不良事件”方面，仅1例（1.2%）发生肿瘤种植：该患者为3.3 cm左叶包膜下HCC，术前行TACE，因肿瘤较大而行单极RFA，单次治疗中电极从不同方向插入5次，术后3个月CT发现种植灶。不良事件共发生17例（21%），包括胸腔积液6例、腹腔出血5例、腹痛3例、门静脉血栓2例、脓毒症1例，均为Clavien–Dindo分级Ⅲ级以下，经保守治疗后全部恢复。
讨论部分主要总结：本研究发现，消融边缘不足是RFA治疗包膜下HCC后LTP的唯一独立相关因素，提示与包膜下位置本身相比，获得足够消融边缘对局部肿瘤控制更为关键。既往文献亦将包膜下位置列为消融失败的危险因素，并发展了消融难度评分。为克服包膜下HCC的解剖挑战，本研究采用了人工腹水、无接触多极双极RFA、TACE和PEIT等辅助策略；这些技术有助于提高安全性和消融边缘的充分性。关于肿瘤种植，本研究中仅1例，且所有操作均常规行针道消融，提示规范拔针操作可将种植风险控制在较低水平。研究存在一定局限性：回顾性非对照设计、单中心样本量较小、未评价MWA、不同设备在不同时期引入可能影响结果、辅助技术的选择由术者决定可能引入选择偏倚，且多因素分析中“消融边缘不足”仅6例导致置信区间较宽。未来需开展大规模、多中心前瞻性研究进行验证。
研究结论可翻译为：无论肿瘤位置、治疗次数或所用RFA设备类型如何，获得至少5 mm的足够消融边缘至关重要。为降低包膜下HCC在RFA治疗后的LTP风险，若单次消融后消融区域未完全覆盖肿瘤，应追加消融；若术后CT显示消融边缘不足，应及时行额外RFA治疗。本研究中仅出现1例肿瘤种植，这可能与所有操作均在拔针时常规进行针道消融有关。进一步的多中心前瞻性研究将有助于证实上述发现。
