《Cancers》：Everter-Assisted Arterial Coupling in Abdominal-Based Breast Reconstruction: A Preclinical Study and Retrospective Feasibility Case Series
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背景/目的： 尽管静脉吻合器已得到广泛应用，微血管外科中的动脉吻合在技术上仍具挑战性。研究人员开发了一种新型外翻器装置，旨在利用机械吻合器辅助完成动脉吻合，并评估其在腹部皮瓣乳房重建中的可行性与潜在效率。方法： 5头猪接受了配对性腹壁上动脉皮瓣重建，分别采用外
背景/目的： 尽管静脉吻合器已得到广泛应用，微血管外科中的动脉吻合在技术上仍具挑战性。研究人员开发了一种新型外翻器装置，旨在利用机械吻合器辅助完成动脉吻合，并评估其在腹部皮瓣乳房重建中的可行性与潜在效率。方法： 5头猪接受了配对性腹壁上动脉皮瓣重建，分别采用外翻器辅助与手工缝合动脉吻合，并使用配对t检验进行分析。回顾性临床系列纳入12例患者、22个重建乳房、14次吻合器尝试和8个初次手工缝合受区动脉吻合。主要临床结局为无需修正或转换的成功吻合。临床时间比较采用描述性分析。结果： 5例猪动脉吻合全部成功。平均动脉吻合时间为8.47 ± 2.83分钟，手工缝合对照组为20.26 ± 3.32分钟，配对缩减11.79分钟（95% CI，5.86至17.72；p = 0.005）。临床吻合在14次尝试中成功9次（64.3%）。5次尝试需要转换（35.7%），包括3次血栓性失败和2次技术性失败。所有失败均在术内转换为手工缝合，无皮瓣丢失。成功吻合的平均动脉时间为9.2 ± 4.2分钟（n = 8），初次手工缝合为20.2 ± 8.0分钟（n = 6），差异约55%。结论： 外翻器辅助动脉吻合在临床中显示出可行性，且在成功完成时平均动脉时间更短。这些发现支持对该技术的进一步改进和评估，以确立其安全性和整体手术效率。
论文解读文章
一、研究背景与问题
自体游离组织移植是乳房切除术后乳房重建的首选方法之一，其中腹壁下深动脉穿支（DIEP）皮瓣已成为主流选择，能够在提供充足组织量的同时保留腹壁完整性并减少供区并发症。游离组织移植成功的关键在于微血管吻合的可靠性与效率——吻合口需即刻通畅、维持长期完整性，并尽可能操作简便、省时。机械性血管吻合器的概念可追溯至1960年Holt在Starzl和Lewis指导下开发的装置，后经Nakayama等人于1962年改进为双金属环带十二根联锁钉的结构，Ostrup和Berggren于1986年进一步优化为当代商用系统的前身。值得注意的是，这些装置最初并非专为静脉吻合设计，其临床应用之所以逐渐以静脉为主，正是因为动脉吻合面临的实际困难。静脉吻合器已在显微外科中获得广泛认可，具有高通畅率、缩短吻合时间且并发症谱与手工缝合相当或更优。相比之下，动脉吻合在技术上始终具有挑战性且采用率远低。主要障碍在于动脉壁更厚、肌性成分更多且弹性更强，难以外翻套入吻合器钉上，操作过程中还常导致内膜损伤，这些因素增加了管腔受损和血栓形成的风险，尤其在管径较小的血管中更为突出。
二、研究目的与设计
为应对上述限制，研究团队开发了一种新型动脉外翻器装置。该装置呈笔状锥形，由医用级硅胶制成，近端坚硬以便精确控制，远端柔软以减少血管创伤。使用时将硅胶尖端插入动脉管腔并沿吻合器钉推进，可压缩的尖端允许吻合器钉同时穿透动脉壁和装置本身，以单一协调动作实现血管壁的环形受控外翻和同步钉合。该设计旨在标准化外翻操作、减少反复镊子操作造成的局部创伤，并克服厚动脉壁的自然回缩。此前在猪股动脉模型中的临床前验证已证明该方法的可行性和安全性，即刻通畅率达100%，吻合时间较手工缝合缩短74%。本研究在此基础上，通过猪腹壁上动脉（SEA）游离皮瓣模型和腹部皮瓣乳房重建的初始回顾性病例系列，评估外翻器辅助动脉吻合的可行性、技术局限性及潜在效率优势。
三、主要关键技术方法
本研究采用临床前动物实验与临床回顾性病例系列相结合的设计。临床前实验为探索性可行性研究，纳入5头雄性约克郡猪（43.6 ± 3.3 kg），每头猪作为自身对照，行双侧腹壁上动脉皮瓣游离移植至对侧腹壁上动脉受区血管，一侧接受外翻器辅助动脉吻合（随机分配），对侧以8-0尼龙线间断手工缝合作为对照，静脉吻合均使用标准吻合器（GEM系统，Synovis公司），术后监测7天评估皮瓣活力。临床研究为单中心回顾性病例系列，纳入12例接受腹部皮瓣乳房重建的患者，共22个重建乳房、14次外翻器辅助动脉吻合尝试和8个初次手工缝合受区动脉吻合，吻合操作由资深显微外科医师完成，手工缝合由协同外科医师完成，采用协同手术模式。动脉吻合器尺寸通过术中血管测量器选择，吻合时间定义为从显微镜置入术野开始血管准备至松开血管夹恢复血流的时间间隔。
四、研究结果
临床前猪研究： 5头猪的动脉吻合全部成功，无转换、装置故障或技术失败，术后第7天全部保持通畅，无血栓事件或皮瓣丢失。外翻器辅助平均动脉时间为8.47 ± 2.83分钟，手工缝合为20.26 ± 3.32分钟，平均配对缩减11.79分钟（95% CI，5.86至17.72；配对t检验，p = 0.005），对应组均时间缩短58.2%。所有动脉吻合器均为2.0 mm。
患者人口学与临床特征： 12例患者平均年龄44.8 ± 3.9岁，平均体质指数（BMI）31.6 ± 7.5 kg/m2，10例从不吸烟，3例有既往放疗史，7例行即刻重建，10例行双侧重建，平均随访19.5 ± 17.1个月。
动脉吻合器成功率与手术结局： 14次受区动脉吻合尝试中9次成功（64.3%；95% Wilson CI，38.8%至83.7%），5次需要转换（35.7%），包括3次血栓性失败（21.4%）和2次技术性失败（14.3%）。3次血栓性失败均在血流初始恢复后、皮瓣就位前被发现，探查确认血栓位于吻合器处，切除受累节段、冲洗管腔后行手工缝合，未尝试修正吻合口。2次技术性失败因动脉回缩导致无法稳定外翻和钉合而放弃，吻合器未闭合、血管夹未松开即转换。所有失败均术中转换为手工缝合，无皮瓣丢失。9次成功吻合分布于7例患者，包括2例双侧尝试均成功的患者。13个尝试的动脉吻合器为2.0 mm，1个为2.5 mm。平均皮瓣重量696.2 ± 351.4 g（n = 13），平均静脉时间3.9 ± 2.2分钟（n = 12），平均缺血时间59.3 ± 17.5分钟（n = 12，排除2个SHAEP皮瓣），住院时间3.5 ± 0.5天。1例患者在皮瓣就位时出现静脉信号丢失，行第二次静脉吻合。早期术后并发症发生于2/12例患者（16.7%），均为需清创的乳房血肿。晚期事件发生于7/12例患者（58.3%），包括脂肪坏死3例、伤口裂开3例、引流管部位蜂窝织炎1例、迟发性血肿2例。
动脉吻合时间： 3个完整配对内比较中，平均动脉时间差（手工缝合减吻合）为8.5分钟（95% CI，?17.4至34.3），1对倾向于手工缝合。成功吻合平均时间9.2 ± 4.2分钟（n = 8），初次手工缝合为20.2 ± 8.0分钟（n = 6），差异约55%。3例后续发生血栓的病例中，初始吻合时间为10.4 ± 6.1分钟，未计入后续手工缝合转换时间。
皮瓣缺血时间： 成功吻合的平均缺血时间为50.9 ± 10.7分钟（n = 7，排除SHAEP皮瓣），初次手工缝合为77.5 ± 22.0分钟（n = 8），观察差异约27分钟。需要转换的皮瓣平均缺血时间为71.2 ± 19.2分钟（n = 5）。5个完整配对内比较中，平均缺血时间差（手工缝合减吻合）为32.2分钟（95% CI，?1.0至65.4）。
五、讨论与结论总结
本研究表明，外翻器辅助动脉吻合在临床乳房重建中具有可行性，9/14次尝试成功完成，且成功时平均动脉吻合时间和皮瓣缺血时间均短于初次手工缝合。配对猪实验显示一致的稳定技术表现，5头猪全部成功且动脉吻合时间缩短58.2%。与既往文献相比，Pafitanis等人报道670例动脉吻合中成功率92.1%，其中117例为乳房重建；Spector等人报道80例乳房重建中69例皮瓣中60例成功吻合（87%），但仅用于胸背动脉受区而非胸廓内动脉；Rad等人展示了9例与胸廓内动脉肋间穿支的吻合。本研究补充了外翻器辅助下直接吻合胸廓内动脉本身的经验。动脉壁特性为外翻器设计提供了理论依据——Lohasammakul等人描述了胸廓内动脉与胸背动脉弹性纤维含量的差异，认为胸背动脉更适于吻合。5次转换（包括3次血栓性失败）揭示了需要改进的技术局限，但所有失败均在术中妥善处理，无皮瓣丢失，凸显了及时识别失败并保持手工缝合转换准备的重要性。研究局限性包括样本量小、回顾性单中心设计、所有吻合尝试由一位资深显微外科医师完成而手工缝合由协同医师完成导致技术与操作者效应无法分离、双侧观察非独立、缺血时间差异可能反映手术顺序和皮瓣复杂性等。结论为：外翻器辅助动脉吻合在本初始临床系列中可行，成功时平均动脉吻合时间更短，5次尝试需术中手工缝合转换，无皮瓣丢失。这些发现支持对该技术的持续改进，以及对其安全性、可重复性和整体手术效率的前瞻性评估。
