《Diagnostics》：Association Between Admission Calculated Serum Osmolality and New-Onset Atrial Fibrillation in Patients with Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
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背景：新发心房颤动（atrial fibrillation, AF）是非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）的常见并发症，并与不良结局相关。本研究评估了入院计算血清
背景：新发心房颤动（atrial fibrillation, AF）是非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）的常见并发症，并与不良结局相关。本研究评估了入院计算血清渗透压是否与NSTEMI患者的新发AF相关。方法：这项回顾性研究纳入了2021年3月至2022年4月期间接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）的656例符合条件的NSTEMI患者。仅分析了入院时为窦性心律且血样采集于任何AF发作之前的患者。渗透压计算公式为：2×钠+葡萄糖/18+血尿素氮/2.8。对预设的逻辑回归模型进行了区分度评估、bootstrap内部验证、校准度和增量价值评估。结果：136例患者（20.7%）发生新发AF。发生AF患者的渗透压更高（297.4±8.9 vs. 291.6±15.7 mOsm/kg，p<0.001）。在完整病例模型（n=570；130个事件）中，渗透压与新发AF相关（校正后每10 mOsm/kg增加的OR值为1.565，95% CI 1.102–2.223；p=0.012）。加入渗透压后，AUC从0.927增加到0.933（DeLong检验p=0.081；似然比检验p=0.012；经乐观校正后的AUC为0.924）。在不进行肾功能调整的情况下，该关联减弱（p=0.060）。结论：入院计算血清渗透压与接受PCI的NSTEMI患者的新发AF相关，但其增量预测价值有限。需要进行外部验证。
研究背景与目的
心房颤动（atrial fibrillation, AF）是临床实践中最常见的持续性心律失常，常发生于急性冠脉综合征（acute coronary syndromes, ACS）的急性期。非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）后新发AF与血流动力学不稳定、心力衰竭、血栓栓塞事件、住院时间延长以及短期和长期死亡率增加密切相关。尽管药物和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）取得了进展，AF仍然是NSTEMI患者临床脆弱性的重要标志。因此，识别易于获取的、与AF发生相关的入院参数具有重要的临床意义。
心肌梗死后AF的机制是多因素的，包括急性缺血、心房压力超负荷、自主神经系统激活、系统性炎症、氧化应激、电解质紊乱和心房结构重塑等。既往研究评估了炎症标志物、氧化应激指标、肾功能参数、超声心动图指标和临床风险评分用于AF风险分层，但这些变量中的许多需要额外检测、专业解读，或在急诊环境下无法立即获得。计算血清渗透压由钠、葡萄糖和血尿素氮衍生而来，反映了全身水电解质平衡、代谢应激和肾脏对渗透溶质的处理能力。高渗透压在实验和转化研究中被发现可能激活NF-κB、p38 MAPK和NLRP3相关通路，从而促进细胞因子释放、成纤维细胞活化、细胞外基质沉积和心房重塑，这为渗透压异常与心房致心律失常作用之间提供了合理的生物学联系。
尽管血清/血浆渗透压已在多种心血管和危重症环境中被作为预后标志物进行研究，但关于其与NSTEMI后新发AF关联的证据仍然有限。此外，计算血清渗透压是否能提供超越常规临床、实验室和超声心动图变量的信息，需要使用时间上合适且临床上合理的模型进行仔细评估。因此，本研究旨在评估入院计算血清渗透压与接受PCI的NSTEMI患者发生新发AF之间的关联，并评估在校正临床相关协变量后，该关联是否依然存在，同时检验包含和不包含计算血清渗透压的模型的表观性能和内部验证性能。
研究方法概述
这是一项回顾性观察性研究，纳入2021年3月至2022年4月期间在某三级心血管中心因NSTEMI入院并接受PCI的656例合格患者。研究排除了入院心电图即表现为AF、在入院血样采集前发生AF、或有永久起搏器节律、严重瓣膜病、活动性感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重肝功能障碍、终末期肾病需透析、血液系统疾病或缺失计算渗透压所需数据的患者。关键统计分析方法包括：使用预设的多变量逻辑回归模型评估关联，采用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）评估模型区分度，通过1000次重抽样的bootstrap内部验证估算乐观校正后的AUC，并使用校准图、校准截距、校准斜率、Brier评分和Hosmer-Lemeshow拟合优度检验评估校准度。通过DeLong检验和似然比检验比较加入渗透压前后的模型，以评估其增量价值。
研究结果
3.1 基线临床特征
共有656例符合条件的NSTEMI患者纳入最终描述性分析，其中136例（20.7%）在住院期间发生新发AF。完整病例分析纳入570例患者，共130个新发AF事件。发生AF的患者年龄更大（68.2±11.7岁 vs. 61.1±12.7岁，p<0.001），糖尿病、高血压、肥胖和女性比例显著更高，而当前吸烟率较低。AF组收缩压和舒张压更低，体重指数更高。
3.2 实验室发现
发生AF的患者表现出更明显的炎症、代谢紊乱和心肌损伤生化证据。入院计算血清渗透压在发生AF的患者中显著高于未发生AF的患者（297.4±8.9 vs. 291.6±15.7 mOsm/kg，p<0.001）。
3.3 超声心动图发现
AF组患者的左心房直径显著大于无AF组（42.3±2.7 mm vs. 39.4±3.4 mm，p<0.001），左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）则显著更低（38.0±10.3% vs. 45.1±9.5%，p<0.001）。
3.4 多变量关联与模型性能
在完整病例入院模型中，每增加10 mOsm/kg的计算血清渗透压与新发AF独立相关（校正后比值比[odds ratio, OR]为1.565，95%置信区间[confidence interval, CI] 1.102–2.223；p=0.012）。在进一步纳入LVEF和左心房直径的扩展模型中，该关联仍保持显著（校正后OR 1.543，p=0.019）。不含渗透压的基线的表观AUC为0.927，加入渗透压后增至0.933，但DeLong检验差异不显著（p=0.081），而似然比检验显著（p=0.012）。Bootstrap内部验证显示含渗透压模型的乐观校正后AUC为0.924。当将钠、葡萄糖和血尿素氮作为单独变量而非复合渗透压指标纳入模型时，该组分模型的AUC为0.941。在额外纳入糖尿病、高血压和当前吸烟的扩展敏感性模型中，渗透压估计值保持稳定（校正后OR 1.594，p=0.011；AUC=0.934）。
讨论与结论
讨论部分总结：研究表明入院计算血清渗透压与接受PCI的NSTEMI患者新发AF的发生相关，但这种关联应结合回顾性设计以及对血样采集与AF发作时间顺序的严格要求来解读。在校正临床相关入院协变量后，该关联仍然存在。渗透压的增量预测价值有限，因为加入后AUC提升很小且DeLong检验未达统计学意义，但其作为整合性标志物的价值在于能够反映急性心梗期间的体液状态、代谢应激、炎症、肾功能和神经激素激活等多种生理病理状态。组分敏感性分析显示，钠、葡萄糖和血尿素氮分别携带预后信息，因此计算血清渗透压应被视为一个简洁的综合指标，而非独立的生物学效应因素。研究还讨论了肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）在多变量分析中方向反转的现象，认为这可能是负混杂或抑制效应所致。研究强调了该标志物的易得性和低成本优势，但也明确指出其临床应用前景需外部验证支持。研究的局限性包括单中心回顾性设计、住院期间AF监测可能遗漏无症状或出院后发作、计算而非直接测量的渗透压、超声心动图时间点不完全一致、数据缺失导致的潜在偏倚以及残余混杂因素等。
结论部分翻译：总之，入院计算血清渗透压与接受PCI的NSTEMI患者的新发AF相关。这种关联可能反映了急性心肌梗死期间水合状态、代谢应激、炎症、氧化应激、肾功能和血流动力学脆弱性的综合影响。由于计算血清渗透压成本低廉且易于获取，它可能有助于作为AF风险评估中的辅助标志物进行进一步研究。在临床实践中采用渗透压指导策略之前，有必要进行前瞻性多中心研究和外部验证。
