老年难治性三叉神经痛的外科治疗策略：一项结构化叙述性综述

《Brain Sciences》：Neurosurgical Management of Refractory Trigeminal Neuralgia in Older Adults: A Structured Narrative Review

　　

摘要专业翻译 背景/目的：三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）在老年人群中尤为高发，药物不耐受、药物相互作用、合并症及有限的生理储备等因素可能使该类患者的治疗管理更加复杂。本结构化叙述性综述旨在评估针对药物难治性TN老年患者的外科治疗在患者选择、疗效、持久性及并发症方面的现有证据。方法：检索PubMed数据库自建库至2026年7月1日，检索词涵盖TN、老年及神经外科治疗相关术语。符合纳入标准的文献涉及微血管减压术（microvascular decompression, MVD）、射频毁损术、经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression, PBC）、甘油毁损术或立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）。两名研究者依据预设的纳入标准对标题和摘要进行筛选，随后对潜在符合条件文献进行进一步评估并采用标准化框架提取数据。能够分别提取特定老年人群结局的研究被归类为直接证据；未按年龄分层报告结局的混合年龄研究被视为间接证据，主要用于提供手术方式及比较背景。结果：主要检索获得1324条独立记录，最终纳入22篇文献：其中6篇提供直接老年人群证据，16篇提供间接背景证据。直接证据主要局限于MVD和PBC。在经筛选的老年患者中，MVD与良好且可能持久的疼痛缓解相关，而PBC通常可提供快速的初期疼痛缓解。然而，各研究在结局定义、评估时间、随访时长及患者选择方面的差异使得直接比较无法进行。未发现任何纳入研究为接受射频毁损术、甘油毁损术或SRS的≥65岁成人提供可分别提取的结局数据。多数手术特异性及比较性结论的GRADE证据确定性为低或极低。结论：在经筛选的老年患者中观察到的良好结局提示，仅凭实际年龄不应自动排除其他方面适合的患者接受MVD的考虑。治疗应根据TN亚型、生理储备、合并症及麻醉风险、影像学发现、疼痛紧迫性、既往干预史、基线面部感觉及患者偏好进行个体化决策。

论文主体内容总结

1. 引言

三叉神经痛（TN）以反复发作的短暂剧烈电击样单侧面部疼痛为特征，可由无害刺激诱发，严重影响患者的营养摄入、个人护理、心理健康及生活质量。其发病率随年龄增长而升高，疼痛最常累及上颌支和下颌支。诊断主要依据国际头痛疾病分类第三版的临床标准；双侧症状、显著感觉缺失、持续性疼痛或缺乏扳机因素时应警惕其他或继发性病因。TN分为经典型、继发性和特发性三类。经典型TN与伴三叉神经形态学改变的神经血管压迫相关；继发性TN由其他神经系统疾病所致；特发性TN则无明确病因。高分辨率磁共振成像对于识别结构性病变及具有临床意义的神经血管压迫、指导手术方式选择至关重要。卡马西平和奥卡西平仍为一线治疗药物，但在老年患者中可能因不良反应、药物相互作用及跌倒风险增加而受限。当药物治疗无效或耐受不良时，可选干预措施包括微血管减压术（MVD）、射频毁损术、经皮球囊压迫术（PBC）、经皮半月神经节后甘油毁损术（PRGR）及立体定向放射外科（SRS）。这些手术在侵入性、麻醉要求、疼痛缓解的起效速度与持久性、复发率及感觉并发症方面存在差异。主要知识缺口在于直接适用于老年患者的证据有限。

2. 材料与方法

本研究为结构化叙述性综述，采用结构化检索、纳入标准、筛选、提取和方法学评价流程以提高透明度和可重复性。检索在PubMed/MEDLINE数据库中进行，时间范围自建库至2026年7月1日。主要检索策略结合了TN、老年及神经外科治疗相关的受控词汇和自由文本术语。补充检索省略年龄相关术语，检索到3239条记录，用于识别提供手术背景的混合年龄证据。纳入标准要求文献包含经典型、特发性或继发性TN成人患者，评估MVD、射频毁损术或热凝术、PBC、PRGR或SRS，并报告至少一项临床相关结局。老年操作定义为年龄≥65岁。限定于≥65岁或可分别提取该年龄段结局的研究被归类为直接老年证据；使用更高阈值的研究予以保留但单独报告；混合年龄研究被归类为间接证据。药物难治性TN操作定义为尽管足量尝试卡马西平或奥卡西平仍存在持续性临床显著疼痛，或因不良反应、重要药物相互作用或禁忌证无法继续适当的一线治疗。两名研究者独立筛选标题和摘要，主要检索获得1324条记录，排除331条，993条进入进一步资格评估；补充检索中1922条独立记录被单独筛选。最终纳入22篇文献，其中17篇来自主要检索，5篇仅来自补充检索。数据提取采用标准化框架，记录研究设计、样本量、年龄定义、TN分类、药物难治性定义、干预措施、随访时长、疼痛缓解定义与时机、复发率、感觉并发症、主要并发症及死亡率等信息。疼痛结局优先采用巴罗神经学研究所（BNI）疼痛强度量表报告。方法学质量采用设计适配工具评估：随机研究使用Cochrane偏倚风险2（RoB 2）工具，非随机研究使用非随机干预研究偏倚风险评估（ROBINS-I）工具，非对照描述性病例系列使用乔安娜布里格斯研究所（JBI）病例系列关键评价清单，系统评价使用AMSTAR 2。证据确定性采用GRADE框架评估。由于显著的临床和方法学异质性，采用叙述性综合而非定量荟萃分析。

3. 结果

3.1 证据特征

主要检索获得1324条独立记录，排除331条，993条进入进一步评估。补充检索获得3239条记录，其中1317条与主要检索重叠，1922条独立记录被单独筛选。最终22篇文献纳入证据综合，其中6篇提供直接老年证据，16篇为间接背景证据。按研究设计，包括1项随机对照研究、2项系统评价和荟萃分析、1项前瞻性研究与系统评价/荟萃分析联合研究、2项前瞻性比较队列研究及16项其他观察性队列、比较性或病例系列研究。按手术方式，5篇评估MVD，3篇评估射频毁损或热凝术，2篇评估PBC，2篇评估PRGR，3篇评估SRS，3篇直接比较经皮手术，4篇比较MVD与SRS。直接老年证据中，4篇评估MVD，2篇涉及PBC相关结局。各研究年龄阈值不同，包括≥65、≥70和≥75岁，结果按各研究确切年龄阈值分别报告。未有任何纳入研究使用验证性工具测量衰弱并分析其与手术结局的关联。

3.2 方法学质量与偏倚风险

总体而言，证据基础在方法学上具有高度异质性。多数原始研究为回顾性、非随机、单中心研究，存在参与者选择、未控制混杂、治疗选择偏倚及随访不完整或不一致报告等问题。比较性研究尤其易受指征混杂影响，因为接受MVD、经皮手术和SRS的患者在年龄、衰弱程度、合并症、既往治疗及TN表型方面常存在差异。GRADE评估中，以观察性证据为主的证据体初始确定性为低；MVD证据主要因偏倚风险、结局和随访异质性及不精确性而降级；PBC证据因偏倚风险、间接的长期比较及不精确性而降级；射频毁损术、PRGR、SRS及手术间比较的证据因偏倚风险、不一致性、对老年人的间接性及不精确性而降级。多数手术特异性及比较性结论的确定性为极低，仅PBC术中特定的随机围手术期发现为低确定性。

3.3 微血管减压术

MVD通过将压迫血管与三叉神经分离来针对经典型TN的假定病因，通常在两结构之间放置间隔材料。与消融性手术不同，MVD旨在保留三叉神经功能。其疗效在具有影像学或术中神经血管压迫证据且伴神经形态学改变的经典型TN患者中最佳。直接老年证据方面，Ferroli等报告117例>65岁患者中84.5%在7–138个月随访期内达到无需药物的完全疼痛缓解；Menna等报告25例≥65岁患者出院时均即刻无痛，随访15.60±12.06个月时平均BNI评分为1.52±1.15，复发4/25例（16%）；Sekula等报告36例老年患者中31例（86.1%）在平均20.0±7.0个月随访时获得极佳结局。Sun等荟萃分析报告老年患者即刻和长期有效率分别为92.7%和77.5%。观察性研究表明MVD的疼痛控制较经皮手术或SRS更持久，但缺乏直接的年龄特异性比较。MVD的主要缺点包括需要全身麻醉、后颅窝开颅及术后住院。Ferroli等队列中轻度三叉神经感觉减退5.8%、重度听力丧失0.9%、脑脊液漏4.2%、短暂复视3.4%、后颅窝硬膜下血肿0.8%，无死亡。Menna等25例中脑脊液漏2/25例（8%）、其他术后并发症2/25例（8%）。Sekula等36例中未报告脑脊液漏、小脑血肿、卒中或死亡。这些估计来自经筛选的外科候选者，不应推广至所有老年人。

3.4 经皮消融性手术

经皮手术通过卵圆孔进入三叉神经节，有意损伤三叉神经纤维以中断疼痛传导。与MVD不同，这些手术不纠正潜在的神经血管冲突。其主要优势为疼痛缓解迅速、住院时间短、生理负担较低；主要缺点为面部感觉障碍及复发可能性较高。

3.4.1 射频毁损术

射频毁损术使用受控热能对选定三叉神经纤维或三叉神经节产生毁损。未有任何纳入研究为≥65岁人群提供可分别提取的射频毁损结局，现有数据被归类为间接背景证据。Yang等混合年龄队列报告经皮射频治疗后约80%的总体成功率。混合年龄研究提示治疗温度可能影响疗效和感觉并发症：较高温度可能产生更广泛毁损但增加面部麻木、感觉迟钝及其他感觉损伤风险，尤其超过约70°C时。Gunduz等系列中早期面部感觉减退发生于209次手术中的193次（92.3%），包括触觉减退182/209次（87.1%）和面部麻木11/209次（5.3%）；感觉迟钝3/209次（1.4%）；角膜感觉减退或反射受损7/209次（3.3%）；咬肌无力5/209次（2.4%）；颞肌萎缩1/209次（0.5%）。这些为早期手术结局，其持续性未获一致报告。

3.4.2 经皮球囊压迫术

PBC使用经卵圆孔引入的球囊导管机械性压迫三叉神经节，通常提供即刻疼痛缓解且恢复期较短。Li等105例>70岁患者中报告约97%的即刻疼痛缓解率。系统评价和荟萃分析比较PBC与射频热凝术发现两种手术均提供良好短期结局，PBC可能在长期随访中与较低疼痛评分和较低复发率相关，但异质性限制确定性结论。面部麻木在PBC后常见，其他不良效应包括感觉迟钝、暂时性咀嚼肌无力及罕见的邻近神经或血管结构损伤。球囊充气可能诱发三叉神经-心脏反射，导致心动过缓和血流动力学不稳定，这在合并心血管疾病的老年患者中尤其值得关注。一项随机研究发现三叉神经节阻滞可减轻老年PBC患者的三叉神经-心脏反应。

3.4.3 经皮半月神经节后甘油毁损术

PRGR涉及将无水甘油注入三叉神经池，对三叉神经感觉纤维产生选择性化学损伤。其微创且通常比MVD或放射外科所需技术资源更少。未有任何纳入文献为≥65岁患者提供可分别提取的PRGR结局。混合年龄研究提示PRGR对以下颌支为主的疼痛可能效果较差；另一项混合年龄比较研究中，PRGR后疼痛缓解中位持续时间约21个月，PBC后约20个月。一项混合年龄队列中感觉减退15%、干眼5%、脑膜炎2%。其他报告并发症包括感觉迟钝、局部血肿、三叉神经运动无力及痛性麻木，但缺乏一致的数量估计。

3.5 立体定向放射外科

SRS将聚焦电离辐射递送至三叉神经短段，通常位于根进入区附近。伽玛刀和射波刀是主要平台。SRS无需手术切口或全身麻醉，通常作为门诊手术进行。未有任何纳入文献为≥65岁人群提供可分别提取的SRS结局。与MVD和经皮手术不同，SRS通常不提供即刻疼痛缓解，临床改善一般在数周至数月内逐渐出现。混合年龄研究报告约70–80%患者在六个月内获得有意义的疼痛缓解。Xu等研究中所有患者接受最大剂量80Gy，近端靶向与更持久的疼痛缓解相关，但轻度至中度面部麻木发生率高于远端靶向。Régis等497例伽玛刀队列中，感觉减退的按保险统计发生率为五年20.4%、七年21.1%，非常烦人的面部感觉减退3/497例（0.6%）。Xu等99例中轻度至中度面部麻木35/99例（35.4%），其中近端靶向19/36例（52.8%）、远端靶向16/63例（25.4%）。Karam等射波刀队列25例中2例（8%）出现新的有些烦人的面部麻木，未报告新的非常烦人麻木或角膜感觉减退。

3.6 比较疗效与治疗选择

纳入的MVD–SRS比较研究涉及混合年龄非随机人群，未为预设老年人群提供可分别提取的结局。一项前瞻性混合年龄队列中，MVD后无痛比例两年88%、五年80%，SRS分别为50%和35%。其他混合年龄观察性比较也报告MVD后无痛率较高，而SRS避免了开颅和全身麻醉相关风险。这些观察到的差异不应被解释为因果优越性或年龄特异性比较疗效。治疗分配非随机，选择SRS或经皮手术的患者往往比选择MVD者年龄更大、更衰弱或医学上更复杂。经皮手术通常比SRS提供更快速的缓解，且手术负担低于MVD，在严重疼痛妨碍充分营养或水合且需要即刻反应时尤其相关。直接老年证据主要涉及MVD和PBC相关结局，射频毁损术、PRGR、SRS及若干手术间比较的证据主要来自混合年龄人群。

4. 讨论

4.1 研究结果解读

观察性证据提示，在精心筛选、医学上适合且患有经典型TN并具有可信神经血管压迫证据的老年患者中，MVD可能提供持久的疼痛缓解。其主要机制优势在于处理神经血管压迫而不有意损伤三叉神经。然而，现有证据并未确立其在老年人中优于经皮手术或SRS。直接老年MVD研究使用不同年龄阈值、结局定义和随访期，但普遍在筛选患者中报告良好结局。直接PBC证据支持高初始反应率并提供三叉神经-心脏反射相关信息，但未确立比较性长期持久性。MRI上的神经血管接触不应自动解释为手术相关异常，无症状个体也可能存在血管接触，经典型TN与伴神经形态学改变的压迫更密切相关。经皮手术在开放手术和非侵入性放射外科之间占据重要位置，可提供快速疼痛缓解且恢复期较MVD短，在疼痛妨碍进食、饮水、用药或基本口腔护理时尤其有价值。经皮手术的获益必须与有意三叉神经损伤相权衡。SRS避免切口和全身麻醉，但主要缺点为疼痛缓解延迟及随时间推移疗效下降。

4.2 临床实践意义

研究结果支持以患者为中心和基于机制的治疗策略。对于医学上适合、患有经典型TN、具有可信神经血管压迫且预期寿命合理的老年患者，MVD可作为潜在根治性治疗进行讨论。在临床实践中，显著合并症、有限生理储备、较高麻醉风险或避免开颅的偏好可能促使讨论经皮手术或SRS。共同决策应包括清楚解释完全无药无痛、部分疼痛改善及需继续用药控制疼痛之间的差异。患者还应了解复发概率、重复治疗的可能需求及面部感觉障碍风险。多学科评估可能改善医学复杂老年患者的治疗选择。

4.3 局限性

现有文献以回顾性、单中心研究为主，存在选择偏倚、随访不完整或不一致及报告不一致的风险。直接老年证据主要限于MVD和PBC。比较性解释进一步受指征混杂和治疗选择偏倚限制。衰弱、合并症、功能状态、麻醉风险和实际年龄未获一致报告，不应视为可互换。本综述为结构化叙述性综述而非正式系统评价，方案未前瞻性注册，检索限于PubMed/MEDLINE和英文文献，可能遗漏其他数据库或语言发表的相关研究。

4.4 未来研究方向

未来研究应采用标准化的老年定义、药物难治性TN定义、治疗成功和复发定义。结局最好使用BNI疼痛强度量表等验证性测量报告，并区分无需药物的完全无痛和需药物控制的疼痛控制。前瞻性多中心注册研究将有助于更可靠地比较MVD、经皮手术和SRS。衰弱应使用验证性工具评估而非从实际年龄推断。未来研究还应确定影像学特征（包括动脉与静脉压迫及形态学神经改变的存在）如何与年龄和衰弱相互作用以预测治疗反应。

5. 结论

直接老年证据主要限于MVD和PBC，射频毁损术、PRGR、SRS及多数手术间比较的证据主要来自混合年龄人群。观察性证据提示，在精心筛选、医学上适合且患有经典型TN并具有可信神经血管压迫的老年患者中，MVD可能提供持久疼痛缓解。直接老年PBC证据表明可快速初始缓解，但比较性长期持久性仍不确定。经皮手术可提供快速缓解但涉及有意三叉神经损伤，SRS避免开放手术和全身麻醉但通常具有延迟治疗效应。治疗应根据TN亚型、生理储备、合并症、麻醉风险、影像学发现、疼痛紧迫性、基线面部感觉、既往干预及患者偏好进行个体化决策。需要采用标准化结局和验证性衰弱测量的前瞻性年龄特异性比较研究。