《Healthcare》：Evaluating Healthcare Center Staff Attitudes Toward Adoption of Tobacco-Free Policies and Concurrent Tobacco Use and Behavioral Health Treatment in Rural and Medically Underserved Areas of Texas
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背景：行为健康状况（BHCs；包括物质使用障碍（SUDs）和精神健康状况）患者烟草使用率升高，但在医疗就诊中烟草管理常被忽视。无烟工作场所政策（TFWPs）可有效减少医疗中心（HCs）内的烟草使用，但工作人员的价值认同是成功采纳的关键。关于影响工作人员（提供者
背景：行为健康状况（BHCs；包括物质使用障碍（SUDs）和精神健康状况）患者烟草使用率升高，但在医疗就诊中烟草管理常被忽视。无烟工作场所政策（TFWPs）可有效减少医疗中心（HCs）内的烟草使用，但工作人员的价值认同是成功采纳的关键。关于影响工作人员（提供者和管理者）对TFWPs价值认同的因素，尤其在服务于农村或医疗服务不足地区（MUAs）的HCs中，所知甚少。本研究考察了在得克萨斯州农村/MUAs服务的HCs中，医疗提供者对同时治疗烟草使用与BHCs的态度与其对TFWPs价值认同之间的关联。方法：HCs于2021年8月至2024年1月连续入组，该时间段主要处于COVID-19大流行期间（2020年1月–2023年5月）。广义线性混合模型评估了19家HCs中347名提供者的治疗态度与TFWPs感知价值之间的关联，这些HCs每年服务超过100,000名患者，并控制10家HCs中已存在的TFWPs。对来自12家HCs（包括5家医疗保健中心和7家物质使用治疗中心）的16次个体访谈（n = 2）和小组访谈（n = 14）进行了快速定性分析。结果：定量发现表明，认为同步治疗改善BHCs的提供者更可能认可TFWPs促进清洁和安全环境（OR = 3.81，CI：2.31–6.28），以及帮助工作人员和患者戒烟（OR = 3.04，CI：1.90–4.87）。支持同步戒烟的提供者也更可能同意TFWPs支持戒烟（OR = 1.77，CI = 1.08–2.92），但该态度与认可TFWPs促进清洁和安全环境无关（OR = 1.25，CI = 0.74–2.11）。定性主题：（1）优先采用“伤害减少”策略；（2）对烟草使用筛查和烟草戒断服务支持有限；（3）对整合无烟工作场所项目犹豫。整合性发现揭示：在有限资源下对同步治疗的支持矛盾；提供者担心同步治疗危及BHC恢复；对TFWP实施反应混合，尤其涉及患者自主、污名和可行性。结论：研究结果突出了在农村/MUA HCs中治疗烟草使用与BHCs以及实施TFWPs的结构性和态度性障碍。改善提供者获得定制教育、循证工具和组织支持的机会，可增强得克萨斯州农村和MUAs中的烟草使用治疗和TFWP实施。
研究背景、问题及研究意义：美国成人吸烟率在过去数十年显著下降，2024年成人吸烟率达到9.9%的历史低点，但烟草使用仍是美国可预防死亡和残疾的首要原因，并不成比例地影响特定人群。行为健康状况（BHCs；包括物质使用障碍（SUDs）和/或精神健康障碍）患者仍持续高率使用烟草，导致发病率和过早死亡率升高。接受SUD治疗者中多达65–85%吸卷烟，有精神疾病史者的吸烟率至少为无精神疾病史者的1.8倍。尽管BHCs治疗者戒烟兴趣与一般人群相当，行为健康和医疗中心并未持续处理患者烟草使用。美国疾病控制与预防中心（CDC）全面烟草控制最佳实践建议强调无烟政策对减少烟草使用和二手烟暴露至关重要；美国预防服务工作组和临床实践指南建议每次患者就诊筛查烟草使用，并提供咨询和药物治疗等行为干预。2023年全国数据显示，多数医疗中心（HCs）筛查烟草使用，但仅53.1%精神健康机构和69.9%物质使用机构提供戒断咨询；不到一半提供尼古丁替代疗法（NRT）或非尼古丁戒烟药；仅53.9%精神健康机构和33.9%物质使用机构有无烟政策。农村地区HCs中，医疗保健中心提供者报告询问和建议戒烟的比例高于物质使用治疗中心提供者，但两类提供者均报告未准备好充分帮助患者戒烟。烟草戒断与SUD治疗者保持戒酒增加25%相关，戒烟与焦虑、抑郁和压力降低相关。然而，在SUD治疗环境中，戒烟治疗历史上受提供者培训不足、治疗烟草依赖信心不足、缺少时间和资源，以及长期误解限制，例如认为BHCs患者不感兴趣或不太可能成功，处理烟草使用会干扰SUD治疗结果和长期康复。烟草使用死亡率高于酒精和所有其他物质、谋杀和自杀、车祸合计，吸烟每年导致美国超过490,000人死亡；烟草相关问题约占严重精神健康者死亡的47%，占SUD者死亡的53%。因此，需要针对BHCs人群的烟草控制项目。整合烟草使用干预与无烟工作场所政策（TFWPs）的无烟工作场所项目提供了解决HCs治疗差距的循证路径。组织变革准备度（ORC）理论中，change valence（成员对特定变革的重视）和change efficacy（成员对实施变革能力的共同信念）影响组织变革能力。农村和医疗服务不足地区（MUAs）中，组织层面障碍叠加系统和监管障碍，包括烟草使用和戒烟治疗方法培训不足、对戒烟治疗有效性的普遍误解、健康信息技术使用不足，以及提供者提供戒烟治疗的时间和报销有限。现有研究还发现提供者优先非尼古丁物质使用和精神健康治疗、缺乏治疗激励、烟草行业反对TFWPs、对患者戒烟能力的误解、将戒烟责任完全归咎于患者的“责备受害者”态度、认为患者用烟草应对压力、提供者自身吸烟，以及精神健康提供者将吸烟视为加强治疗关系和管理行为的工具。基于此，研究人员开展本研究，考察提供者对烟草使用与BHCs同步治疗的态度与其对TFWPs价值认同的关系，并识别支撑这些态度的定性主题。
研究实施与总体结论：研究人员采用混合方法，检查得克萨斯州农村/MUAs的HCs中医疗提供者对同步治疗的态度与TFWPs感知价值，并探索定性主题以解释定量结果。定量发现表明，认为同步治疗改善BHCs的提供者更可能认可TFWPs的清洁安全环境和戒烟支持价值；支持非尼古丁SUDs患者同时戒烟草和其他毒品者更可能同意TFWPs支持戒烟，但该态度未延伸至清洁安全环境。定性发现三个核心主题：优先“伤害减少”技术、对筛查和戒烟服务支持有限、对无烟工作场所项目整合犹豫。总体结论强调，提供者对同步烟草和行为健康治疗的支持并不一定转化为对TFWP实施的支持，需同时解决态度和结构性障碍。其意义在于，为农村和MUA HCs改善定制教育、循证工具和组织支持提供依据，以增强烟草使用治疗和TFWP实施。
主要关键技术方法（≤250字）：研究采用混合方法、多阶段评价的第一阶段预实施形成性评价，并采用探索性序贯设计。定量部分使用匿名调查（Qualtrics），纳入19家HCs的347名直接服务提供者，以广义线性混合模型（GLMM）分析同步治疗态度与TFWPs价值关联，控制已有TFWP和过去一年同步治疗培训。定性部分结合参与观察、半结构化个体和小组访谈，并对12家HCs的16次访谈（个体n = 2，小组n = 14）进行快速定性分析（RQA）和矩阵分析。样本队列来源为得克萨斯州农村和/或MUAs的HCs，19家HCs包括9家医疗保健中心和10家物质使用治疗中心；定性样本包括5家医疗保健中心和7家物质使用治疗中心。
研究结果：
定量结果：347名提供者来自19家HCs。提供者烟草使用率为可燃卷烟7.78%、电子烟9.51%、替代烟草产品6.05%，92.22%报告不吸烟或已完全戒烟。认为同步治疗改善BHCs的提供者更可能认可TFWPs促进清洁和安全环境（OR = 3.81；95% CI：2.31–6.28；p < 0.001），以及帮助工作人员和患者戒烟（OR = 3.04；95% CI：1.90–4.87；p < 0.001）。支持非尼古丁SUDs个体应同时戒除烟草和其他毒品者更可能同意TFWPs有助于工作人员和患者戒烟（OR = 1.77；95% CI：1.08–2.92；p = 0.024），但该态度与认可TFWPs促进清洁安全环境无关（OR = 1.25；95% CI：0.74–2.11）。类内相关系数低，提示中心间变异较小。
医疗中心特征：参与HCs的领导报告了服务县数、每年独特患者数、年度总患者就诊数、直接服务提供者数以及是否已有TFWP。医疗保健中心和物质使用治疗中心在这些选定特征上无统计学显著差异。
定性结果：访谈转录分析揭示三个主题及其子主题。
3.2.1 优先采用“伤害减少”技术：参与者担心实施TFWPs可能伤害患者，或影响其他BHC治疗，认为患者使用烟草帮助管理和应对其他BHC治疗；认为吸烟比患者使用的其他物质“更好”，患者可能无法同时戒除烟草和非法药物；强调患者应主动提出戒烟讨论并表达戒烟意愿后提供者才提供资源或干预；担心急性护理期间限制烟草导致患者更加沮丧，认为不利于“伤害减少”。
3.2.2 对提供烟草使用筛查和烟草戒断服务支持有限：许多参与者未接受烟草使用治疗教育或培训，但表示有兴趣学习；一些HCs缺乏提供烟草使用咨询的必要资源，如NRT、Quitline；部分参与者不知道Texas Tobacco Quitline；因担心提供不受欢迎的干预而较少使用Quitline；认为由医疗提供者转介患者更易接受；组织资源不足，通常没有足够时间在患者就诊中处理戒烟。
3.2.3 对无烟工作场所项目整合犹豫：参与者怀疑患者戒烟意愿，指出患者用烟草应对其他压力，烟草使用在医疗环境中根深蒂固；担心强迫患者做出未准备好的改变，侵犯身体自主；担心患者完成项目后难以维持烟草戒断，以及NRT等资源可及性问题。
整合性发现：在有限资源下对同步治疗存在矛盾支持；提供者担心同步治疗危及BHC恢复；对TFWP实施反应混合，尤其涉及患者自主、污名和可行性。
讨论部分总结：尽管指南推荐普遍筛查和行为干预，循证烟草治疗在HCs、尤其治疗MUAs中BHCs患者的HCs仍未被充分利用。提供者认同可影响烟草干预实施。本研究定量与定性结合显示，认为同步治疗改善BHCs者更认可TFWPs帮助戒烟和提供清洁安全环境；但总体同步治疗支持低，仅32.85%提供者支持非尼古丁SUDs患者同时戒除其他毒品，63.68%同意同步治疗改善BHCs。定性主题解释低支持：提供者对“伤害减少”的理解偏向患者主导优先顺序，常不优先治疗烟草依赖，除非患者明确表达需要；这种理解与伤害减少模型原则不一致，且忽视了烟草相关死亡超过其他物质使用相关死亡。提供者担心同步治疗危及BHC恢复、剥夺患者应对手段。TFWP实施方面，提供者担心污名、患者自主、项目后维持戒断和NRT可及性。支持个体戒烟不一定延伸至支持环境或机构层面政策，显示选择性评价。讨论强调需全面无烟工作场所项目，包括TFWPs、提供者教育、烟草控制培训、沟通和持续资源供给，以增强组织能力；农村和MUA预算较小，需低成本资源，如Texas Tobacco Quitline、NRT分发项目和TRTTF等定制协助。局限性包括横断面设计无法推断因果，COVID-19和机构变化可能影响外推，社会赞许偏倚，匿名调查未收集个体人口学信息，调查条目未进行心理测量验证，目的性招募和便利样本，以及地理聚焦限制外推。
研究结论部分翻译：整合定性和定量结果发现三个主要发现：（1）在有限组织资源下对同步治疗的支持矛盾；（2）担心同步治疗危及BHC恢复；（3）对TFWP实施感受混合，尤其涉及患者自主、污名和可行性。这些发现通过强调提供者对同步烟草和行为健康治疗的支持并不一定转化为对TFWP实施的支持，扩展了现有文献。这强调需要解决提供者层面态度和结构性障碍，以推进烟草控制努力，如包含TFWPs的无烟工作场所项目。混合方法为理解提供者态度、组织实践和资源限制如何影响医疗中心烟草治疗提供，尤其在农村和MUAs，提供了更细致理解。值得注意的是，提供者态度可能反映对系统性、结构性资源不足环境的适应，其中治疗选择必须考虑患者主要关切、围绕烟草使用的不同社会规范、人员短缺、有限烟草相关教育和培训机会以及患者有限替代照护选择。未来克服这些障碍的努力可能受益于综合无烟工作场所项目，结合TFWPs、提供者教育、烟草控制培训和持续资源提供以增强组织能力。解决这些结构性支持可能改善行为健康需求患者的烟草治疗，并帮助减少农村和MUA环境中的烟草相关差异。
