体质指数（BMI）与围术期结局关联的族裔和社会经济地位（SES）差异：系统综述再综述

《Ethnicity & Health》：The association between body mass index and perioperative outcomes by ethnicity and socioeconomic status: a systematic review of systematic reviews

　　

目的：体质指数（BMI）与不良围术期结局相关。本研究调查了围术期研究中族裔和社会经济地位（SES）报告的完整性，以及按族裔和SES分层的BMI与围术期结局之间的关联。

设计：研究人员扩展了先前一项比较不同BMI类别围术期结局的系统综述再综述。在本综述中，研究人员从纳入的系统综述中提取2004年以来发表的原始研究，这些综述聚焦于七种经常实施且有一定族裔差异证据的手术：全髋关节置换术、全膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术（CABG）、剖宫产术、前列腺切除术、乳房切除术后乳房重建术和妇科手术。研究人员计算了报告族裔和/或SES的原始研究数量（%），并提取了按族裔和SES分层的术后90天内围术期结局数据。结局基于围术期医学标准化终点（Standardised Endpoints in Perioperative Medicine）倡议。由于报告异质性，效应量和发生率（%）采用定性总结。

结果：从49项系统综述中，332项原始研究调查了这七种手术，仅39项（11.7%）在基线报告了族裔（10.8%）或SES（2.4%）。其中，仅10项研究（3%）按族裔和/或SES对围术期结局进行分层，多数研究在回归模型中校正了BMI。仅一项研究明确在各族裔内部按BMI类别对结局进行分层。有一些证据表明，按族裔和BMI分层，术后心房颤动（POAF）风险增加。两项研究发现，校正BMI后，Black患者肺栓塞比值比White患者更高。其他结局和SES的结果不一致。

结论：族裔和SES数据报告不足，限制了对这些变量如何改变BMI与围术期结局之间关联的理解。需要在研究设计、分析和报告中刻意纳入族裔和SES数据，以解决围术期研究中的不平等。

引言
全球每年实施超过3亿例外科手术，围术期不良结局如死亡和并发症仍是重大健康问题，全球围术期死亡率位列第三大死因。体质指数（BMI）是术前风险评估常用、可改变且与围术期结局相关的因素。研究人员先前对189项系统综述（840项原始研究，约800万患者）进行系统综述再综述和巨型荟萃分析，发现BMI >30 kg/m²与总体围术期并发症及手术部位感染风险增加相关，但也与死亡率降低相关，而BMI <18.5 kg/m²与死亡率增加相关，提示肥胖悖论。不同BMI类别的风险可能因人群而异。BMI >30 kg/m²不成比例地影响少数族裔和较低社会经济地位（SES）人群，可能造成围术期并发症风险更高。若干手术已报告族裔和SES相关差异，可能反映健康的社会决定因素（SDOH）。本综述以世界卫生组织（WHO）关于SDOH行动框架和交叉性理论为指导，旨在探索现有文献在BMI与围术期结局分析和报告中纳入族裔和SES的程度，并确定该关联是否受族裔和SES修正。

方法
信息源、检索策略和纳入标准
方案注册于国际前瞻性系统综述注册库（CRD420251055399），报告遵循综述概览报告规范。研究扩展先前的系统综述再综述和巨型荟萃分析，进一步筛选成人（≥18岁）接受七种手术的系统综述，包括全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）、剖宫产术、前列腺切除术、乳房切除术后乳房重建术、冠状动脉旁路移植术（CABG）和妇科手术。纳入2004年以来发表的回顾性或前瞻性队列研究和随机对照试验，要求报告族裔/种族或SES。排除减重手术研究。

暴露
主要暴露为不良BMI类别（BMI 25–29.9 kg/m²、BMI ≥30 kg/m²、BMI 30–40 kg/m²、BMI ≥40 kg/m²）、族裔和SES。SES由作者定义，通过保险类型、收入、教育、职业和多重剥夺指数（IMD）测量。部分研究将族裔和/或SES作为主要暴露并在回归模型中校正BMI，研究人员在结果中标注此类研究。

结局
围术期结局为术后90天内事件，基于围术期医学标准化终点（Standardised Endpoints in Perioperative Medicine）倡议，包括感染、术后心房颤动（POAF）、肺栓塞和肾衰竭；还报告死亡率、总体并发症和再手术。报告“即刻围术期结局”的研究归类为30天结局。

筛查和数据提取
识别七种手术的系统综述后，提取报告族裔和/或SES的原始研究数据，包括作者、年份、国家、BMI类别、研究设计、数据来源、族裔/种族、SES、手术类型、随访期、性别、年龄、患者数、质量评估方法、结局和效应量。

偏倚风险和质量评估
偏倚风险从纳入综述中提取，未独立重评原始研究。使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）、非随机研究方法学指数（MINORS）和干预非随机研究偏倚风险（ROBINS-I）等工具，并将研究分类为高、中或低质量。

数据分析
基线数据分析
计算报告族裔和/或SES的研究数量（n）和百分比（%），以及定义和测量方法。描述每种手术中族裔或SES的平均患病率，以及BMI类别（健康体重BMI 18.5–24.9 kg/m²、超重BMI 25–29.9 kg/m²、肥胖BMI 30–39 kg/m²、病态肥胖BMI >40 kg/m²）中族裔或SES的平均百分比。记录为“未知”或“缺失”的族裔被排除。

围术期结局描述性分析
对效应量和发生率（%）进行定性总结，先总结按族裔或SES对BMI类别结局分层的研究，再总结调查族裔或SES时校正BMI的研究，并记录统计学显著性。

结果
研究选择
先前综述纳入189项系统综述，其中49项（332项原始研究）调查七种手术。从332项原始研究中，39项报告患者族裔和/或SES并纳入本综述。选择流程显示，293项原始研究因未报告族裔或SES被排除。

研究特征
39项原始研究样本量从112例（剖宫产队列）到6,901,324例（TKA和THA队列）。研究发表于2004–2021年，多数为回顾性队列（92.3%），来源于美国（87.2%）。2型糖尿病和高血压是最常见合并症。仅10项研究按族裔和/或SES分析围术期结局，结局包括死亡率、感染、肺栓塞、POAF、总体并发症、肾衰竭和再手术。

族裔和SES的测量与分类
332项原始研究中，仅36项（10.8%）报告族裔，8项（2.4%）报告SES。族裔分类差异大，常用“White”“Black”“Hispanic”或“Other”，有时用“Caucasian”和“African American”。SES通过保险覆盖、收入、教育、IMD等分类，保险包括Medicare、Medicaid、Private和employee/self-employed保险。

按手术程序的患者族裔基线患病率
White患者占多数，占所有手术的78.8%–82.8%，但剖宫产术例外，南非Coloured族裔占67%。Black族裔为第二常见群体，占3.8%–25%；Asian、Hispanic、Other、Native American和Hawaiian占比较小。

按族裔和SES的基线BMI描述
23项研究在基线按BMI类别报告族裔。平均而言，Asian患者中18.7% BMI >30 kg/m²，White、Black和Hispanic分别为32.2%、48.1%和60.5%。仅4项研究在基线按BMI分层SES，肥胖患病率随收入和教育增加而降低，Medicaid保险患者在肥胖类别中代表性最高；相反，一项研究中更富裕者肥胖和病态肥胖患病率增加。

按BMI和族裔的围术期结局
CABG、THA、TKA和乳房切除术后乳房重建术共10项研究报告围术期结局。仅一项研究使用BMI与族裔交互项并在各族裔组内按BMI类别分层，其他研究在比较族裔组间结局时校正BMI，而非组内分析。

术后心房颤动
两项研究调查族裔与POAF。一项研究发现，Black患者随肥胖增加（BMI >40 kg/m²）POAF发生率（34%）高于White患者（25%）（p < 0.01）；多变量分析中，Black患者BMI 35–40 kg/m²（RR 1.6，95% CI 1.2–2.1）和BMI ≥40 kg/m²（RR 1.8，95% CI 1.3–2.5）较BMI 18.5至<30 kg/m²者POAF风险显著更高，而White人群各BMI组无显著风险。另一研究发现White族裔与POAF比值增加相关（OR 1.54，95% CI 1.38–1.72），且BMI >30 kg/m²显著增加POAF比值。

肺栓塞
两项研究发现Black患者肺栓塞比值比White患者显著更高，Asians和Pacific Islanders则低于White患者。多变量模型中BMI ≥30 kg/m²与肺栓塞比值增加显著相关。

死亡率
三项研究调查族裔与死亡率。两项发现Black和非White患者死亡比值高于White患者，一项未发现差异。BMI ≥30 kg/m²与死亡率显著相关；也有研究发现BMI <18.5 kg/m²者死亡比值高于健康体重者。

总体并发症
两项研究调查族裔与总体并发症。一项发现Black患者总体并发症比值高于White患者，另一项未发现族裔显著关联。两项均发现BMI ≥30 kg/m²者总体并发症比值显著更高。

感染
两项研究调查族裔与感染。一项发现Black与White患者感染比值无差异，但Hispanic患者高于White患者；另一项未发现手术部位感染的族裔差异。

肾衰竭
一项研究发现非White患者肾衰竭比值高于White患者。BMI <18.5 kg/m²或BMI ≥40 kg/m²者肾衰竭比值高于健康体重者。

再手术
一项研究发现White与非White患者因出血再手术比值无显著差异。BMI <18.5 kg/m²者再手术比值更高，BMI ≥30 kg/m²者更低。

按社会经济地位的围术期结局
三项研究在THA和TKA中按SES分层。保险覆盖与结局大多无显著关联，但Medicaid受益者死亡比值较其他保险类型更高（OR 1.86，95% CI 1.44–2.41），感染比值较Medicare受益者更高（OR 1.30，95% CI 1.02–1.66）。

偏倚风险评估
39项原始研究中，14项高质量、12项中等质量、1项低质量；其余12项未报告偏倚风险，因原始综述未记录或使用GRADE、MOOSE或STROBE。

讨论
本综述调查围术期研究中族裔和SES报告完整性及BMI与围术期结局按族裔和SES的关联。332项原始研究中仅39项（11.7%）报告族裔（10.8%）或SES（2.4%），仅10项（3%）按族裔或SES分层结局。White患者占多数，Black和Hispanic患者平均BMI较高，Asian患者较低。仅一项研究同时按族裔和BMI分层，发现BMI增加仅与Black患者POAF增加相关。族裔与肺栓塞有一定关联，但死亡率、总体并发症、感染和SES结果不一致。由于多数模型仅在族裔组间比较时校正BMI，未能充分评估族裔和SES对BMI-结局关联的修正作用。族裔和SES报告不足，常限于基线特征，且少数族裔常被归为“Other”，掩盖组内多样性。研究提示应在术前评估中强制自我报告族裔和SES，并标准化记录。POAF差异可能受肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压和遗传易感性影响；肺栓塞差异不能仅由遗传解释，可能涉及肥胖和围术期护理可及性。SES方面，Medicaid保险与较差结局相关，但保险覆盖不足以充分捕捉SES，需多指标标准化测量。从交叉性视角，族裔、SES和BMI需共同记录和分析。

影响和未来研究
研究结果对研究人员、政策制定者、医生和利益相关者具有重要意义。族裔和SES高缺失限制了与BMI的联合研究。研究设计、分析和报告应刻意纳入族裔和SES，资助者应强制要求，期刊应将其作为发表条件。当前BMI截断值可能需要人群特异性修订。未来需纵向研究、按BMI类别分层分析、定量交叉性分析，并考虑多重长期疾病的影响，且需在美国以外多样人群中开展研究。

优势和局限性
这是首个按BMI、族裔和SES综合多种手术围术期结局的系统综述再综述，基于广泛数据库检索并筛选原始研究中的族裔和SES数据。局限性包括数据不足和报告异质性无法进行荟萃分析；多数研究校正BMI而非组内分层；多数研究来自美国，普遍性有限；族裔类别宽泛；部分研究质量评估未记录或误用；可能遗漏先前综述检索日期后的原始研究；手术程序内变异需考虑。

结论
族裔和SES在围术期研究中报告不足，族裔类别可能影响围术期结局。有限证据提示族裔可能修正BMI与围术期结局的关联，SES无证据。需更多研究理解这些因素的关联和交叉性，并在分析和报告中刻意纳入BMI、族裔和SES数据。