《Infection and Drug Resistance》：Two Case Reports of Drug-Resistant Tuberculous Pleurisy in Children: Thoracoscopic Pleural Biopsy and PCR-Based Drug-Resistance Testing
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背景：耐药结核性胸膜炎（drug-resistant tuberculous pleurisy）在儿童中诊断困难，因为胸液（pleural fluid）呈少菌性（paucibacillary），培养缓慢且常为阴性，而Xpert仅能检测利福平（rifampici
背景：耐药结核性胸膜炎（drug-resistant tuberculous pleurisy）在儿童中诊断困难，因为胸液（pleural fluid）呈少菌性（paucibacillary），培养缓慢且常为阴性，而Xpert仅能检测利福平（rifampicin）耐药。病例展示：研究人员报告了两例儿童，通过胸腔镜胸膜活检（thoracoscopic pleural biopsy）联合聚合酶链反应-高分辨率熔解曲线（polymerase chain reaction-high-resolution melting, PCR-HRM）耐药检测，鉴定出耐药结核病。病例1为一名8岁女孩，患有结核性胸膜炎，在标准一线治疗两个月后出现持续性胸膜增厚和新的肿块；胸膜组织PCR检测出rpoB和inhA基因突变，确认为耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB），她接受含贝达喹啉（bedaquiline）和德拉马尼（delamanid）的全口服方案后反应良好。病例2为一名9岁男孩，患有包裹性结核性胸膜炎且培养阴性，其rpoB突变确认为利福平单耐药结核病（rifampicin-monoresistant tuberculosis）；他接受不含利福平（rifampicin-sparing）的方案后康复，一年内无复发。结论：在儿童结核性胸膜炎中，尤其当基于胸液的检测无诊断信息或一线治疗失败时，胸腔镜胸膜活检联合组织分子耐药检测对于发现隐匿性耐药结核病并实现及时、个体化治疗具有决定性作用。
儿童耐药结核性胸膜炎的胸腔镜活检与分子耐药检测：病例解读
结核性胸膜炎是儿童常见的肺外结核类型，通常对标准一线抗结核治疗反应良好。然而，部分患儿由于包裹性积液、继发感染、恶性肿瘤或未识别的耐药菌感染，治疗效果不佳。胸膜腔液体常因少菌（paucibacillary）特点而导致微生物学检查阴性，传统培养法药敏试验又耗时较长，使临床医生在确诊和药敏检测上陷入困境。现有的辅助诊断方法各有局限：胸液腺苷脱氨酶（adenosine deaminase, ADA）虽有提示意义但特异性不足；干扰素-γ释放试验敏感性较高但存在假阳性；抗酸杆菌涂片敏感性低，而Xpert MTB/RIF虽然可检测利福平耐药，但在胸液中敏感性仅为34%~51%。相比之下，胸腔镜下胸膜活检可获得含菌量较高的组织，诊断敏感性高（可达100%），并且能够为组织病理学和分子耐药检测提供标本。基于聚合酶链反应的高分辨率熔解曲线（polymerase chain reaction-high-resolution melting, PCR-HRM）分析能够快速检测多种抗结核药物的耐药相关基因突变，克服Xpert只能检测利福平耐药且敏感性低的局限。为此，研究人员报告了两例耐药结核性胸膜炎患儿，展示胸腔镜胸膜活检联合基于PCR的耐药检测在明确诊断和指导治疗方案中的关键作用。
研究人员报告的第一例为8岁女孩，因反复发热4个月就诊，CT显示右肺实变伴胸膜积液，但支气管肺泡灌洗液Xpert、分枝杆菌培养和宏基因组二代测序均阴性，胸穿显示渗出性淋巴细胞为主积液，ADA 42 U/L，结核菌素试验和干扰素-γ释放试验阳性，临床诊断原发性肺结核伴结核性胸膜炎，并开始标准一线方案（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，HRZE）加泼尼松治疗。两个月后，肺实质和胸液虽部分改善，但胸膜明显增厚和肿块持续存在，因此考虑耐药结核或恶性肿瘤。随后行视频辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS），术中见致密胸膜粘连和纤维板，分离后暴露出6 cm干酪样坏死肿块。组织病理符合肉芽肿性炎伴干酪样坏死；组织PCR检出rpoB（密码子507-512）和inhA（密码子94）突变，确认为耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB）。换用含贝达喹啉（bedaquiline）、德拉马尼（delamanid）、利奈唑胺、吡嗪酰胺和左氧氟沙星的全口服个体化方案，两个月后CT显示胸膜增厚和肿块显著消退。
第二例为9岁男孩，因干咳3个月、高热6天就诊，CT显示中等量包裹性右胸积液、胸膜增厚、实变和肺不张。因积液包裹，行VATS治疗性引流和确诊性活检，术中见致密粘连和纤维素物质。胸膜组织病理显示干酪样坏死伴纤维组织增生；胸液和胸膜组织分枝杆菌培养均阴性，但组织PCR检出结核分枝杆菌复合群DNA及rpoB突变，确认为利福平单耐药结核病。随后接受不含利福平的方案：强化期6个月口服左氧氟沙星、利奈唑胺、吡嗪酰胺、异烟肼和乙胺丁醇，继续期12个月左氧氟沙星和利奈唑胺。临床和影像反应良好，治疗结束后CT仅显示残余局灶性胸膜增厚伴早期钙化，停药后随访一年无复发。
主要技术方法：两例患儿均采用视频辅助胸腔镜手术（VATS）获取胸膜组织标本。组织样本分别送组织病理学检查、抗酸杆菌涂片、分枝杆菌培养和耐药基因靶向PCR检测。耐药基因检测采用实时荧光PCR结合探针熔解曲线分析（即高分辨率熔解曲线，HRM），由医院临床分子诊断实验室按常规流程操作，可同时鉴定结核分枝杆菌复合群，并检测rpoB（利福平）、katG与inhA（异烟肼）以及gyrA（氟喹诺酮）耐药相关基因突变。两例患儿来自四川大学华西第二医院，研究方案经该院伦理委员会批准，并获得监护人书面知情同意。
研究结果：
病例1：耐多药结核性胸膜炎。该患儿初诊后标准一线治疗反应不佳，胸腔镜活检组织HRM检出rpoB和inhA突变，从而确诊MDR-TB，避免了经验性治疗升级，改用含贝达喹啉和德拉马尼的全口服方案后影像学显著改善。
病例2：利福平单耐药结核性胸膜炎。该患儿胸液和培养均阴性，通过胸腔镜活检组织的PCR-HRM检出rpoB突变，确诊利福平单耐药。使用不含利福平的方案后获得痊愈，一年随访无复发。
讨论指出，结核性胸膜炎通常少菌，在儿童中确诊和耐药检测尤为困难。两例患儿均体现了常见临床陷阱：胸水和支气管肺泡灌洗液反复阴性，仅凭临床和免疫学依据初始诊断，治疗决策缺乏微生物学证实。病例1在一线治疗无效两个月后才开始寻求耐药证据；病例2则在首次诊疗时即采用组织检测，缩短了确定耐药谱的时间。从液基诊断转向组织诊断是决定性步骤。胸腔镜活检不仅能获得高菌载量组织，还可同时完成组织学检查和分子检测，有效排除恶性疾病。HRM技术可快速检测多种药物耐药突变，克服了Xpert仅查利福平且胸液敏感性低的缺点，对石蜡包埋组织也有良好表现。两例覆盖了耐药结核性胸膜炎的两种耐药谱类型：MDR-TB和利福平单耐药。耐药谱直接决定了治疗用药——MDR-TB采用含贝达喹啉和德拉马尼的全口服方案，利福平单耐药则采用不含利福平的方案，两者均获良好疗效。临床实际教训是：一线治疗反应不佳或存在包裹性积液而无法获得有效胸液标本时，应尽早行组织活检，而不是长期经验性升级治疗。VATS微创、安全，可一次性完成引流、粘连松解和活检。本报告的主要局限为样本量小（仅两例）、回顾性设计，且病例1仍在随访中。研究结论为：儿童结核性胸膜炎在液基检测不能提供信息或一线治疗失败时，应尽早升级至胸腔镜手术；此方法能够快速发现隐匿性耐药结核病，并指导及时个体化治疗，改善这类诊断困难病例的预后。
