《Clinical Breast Cancer》：Is it the biology or the nodes? Molecular subtype is not associated with differential outcomes after post-mastectomy radiotherapy in SUPREMO-eligible breast cancer: a retrospective SEER cohort study
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•在11,033名符合SUPREMO研究条件的女性中，PMRT（术后放疗）的益处仅限于淋巴结阳性病例。•按分子亚型划分的益处差异可能是统计上的伪影。•在淋巴结阳性病例中，PMRT的效果在所有亚型中是相同的。•涉及的淋巴结数量越多，PMRT的益处越大。•选择接受PMRT的患者应基于
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在11,033名符合SUPREMO研究条件的女性中，PMRT（术后放疗）的益处仅限于淋巴结阳性病例。
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按分子亚型划分的益处差异可能是统计上的伪影。
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在淋巴结阳性病例中，PMRT的效果在所有亚型中是相同的。
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涉及的淋巴结数量越多，PMRT的益处越大。
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选择接受PMRT的患者应基于淋巴结负担，而非亚型。
引言
术后放疗可以降低局部复发率，并且在基线风险较高的情况下，能够提高乳腺癌患者的生存率。指南建议对于腋窝淋巴结转移数量达到四个或更多，或肿瘤处于局部晚期的女性进行放疗[1]。然而，复发风险并非二分化的，而是分等级的：汇总的试验数据显示，腋窝淋巴结转移数量达到四个或更多的女性，乳腺癌的15年死亡率降低了约4-5%，而淋巴结转移数量在一到三个的女性中，这一降低幅度仅为2-3%[2]，这反映了肿瘤大小、分级和淋巴血管侵犯的额外影响。在明确需要放疗和明确不需要放疗的患者群体之间，存在一大部分中度风险的患者，主要是腋窝淋巴结转移数量在一到三个，或者淋巴结阴性但病理情况较差的女性，对于这部分患者来说，放疗的绝对益处与长期的心脏和肺部毒性之间的平衡尚未明确。
在这一中间风险群体中，最具影响力的证据来自早期乳腺癌试验协作组（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group）对1964年至1986年间22项试验中纳入的8,135名女性的荟萃分析[3]。在1,314名接受腋窝清扫术且腋窝淋巴结转移数量为一到三个的女性中，对胸壁和区域淋巴结进行放疗可以将乳腺癌死亡率降低（比率比0.80，95%置信区间0.67至0.95），并且这种益处在接受全身治疗的两组中都存在。关键的是，对于淋巴结转移数量为一个和为两个或三个的女性来说，放疗的效果没有显著差异。相关评论认为这些结果解决了这一群体是否需要放疗的问题[4]。因此，淋巴结负担似乎并不能决定谁能从放疗中受益。
然而，当前的指南认为这一结论已经发生了变化，因为更有效的全身治疗减少了放疗作用的绝对风险，但其晚期毒性并未减轻[1]。这种不对称性促使了BIG 2-04 MRC SUPREMO试验的开展，该试验旨在明确确定在全身治疗优化后，胸壁放疗是否仍能对中度风险患者带来益处[5]，其两年生活质量分析发现放疗确实存在可检测但轻微的患者报告的毒性副作用[6]。该试验在2006年至2013年间纳入了1,688名符合中度风险标准的女性（定义为pT1–2N1、pT3N0或pT2N0且肿瘤组织学分级为3级和/或存在淋巴血管侵犯），将她们随机分配到接受胸壁放疗组或不接受放疗组。十年后，接受放疗组的总体生存率为81.4%，未接受放疗组为82.0%，无论是淋巴结阴性还是淋巴结阳性的亚组，都没有观察到益处[7]。
尽管如此，SUPREMO研究仍未解决患者选择的问题。其亚组分析仅限于解剖学分类，且尚未报告按分子亚型的结果，此前使用国家癌症数据库（National Cancer Database）进行的类似研究也未能解决这一问题[8]。这一点很重要，因为亚型本身就是局部复发风险的已知决定因素[9]，也是全身转移速度的决定因素[10]，因此也会影响局部干预对生存率的改变程度。目前尚不清楚淋巴结负担是否会影响放疗的效果，因为反对这种影响的荟萃分析证据早于现代全身治疗技术的出现。因此，我们组建了一个符合SUPREMO标准的当代基于人群的队列，以研究术后放疗与乳腺癌特定死亡率之间的关系是否因分子亚型、入组标准和淋巴结负担的不同而有所差异。
章节片段
研究设计、数据来源和研究对象
这项回顾性队列研究使用了SEER研究数据（17个登记系统，不包括SEER Plus）[11]，研究对象为2018年至2023年间诊断出的病例，并遵循STROBE声明[12]及其 RECORD扩展版本[13]进行报告。所有分析均为事后分析，并未在预先制定的方案中预先规定。符合条件的患者为接受全乳切除术治疗的女性，未接受新辅助化疗，且无远处转移。有三项数据分析重现了
研究结果
分析对象包括11,033名患者：其中8,136名（73.7%）为腔管癌，1,469名（13.3%）为HER2阳性，1,428名（12.9%）为三阴性乳腺癌。4,367名（39.6%）患者接受了放疗。中位随访时间为38个月（四分位数范围23至54个月），共有735例死于乳腺癌（6.7%），784例死于其他原因，1,547例死于任何原因（14.0%）。接受放疗的患者年龄更年轻（21.8% vs 10.9%年龄低于50岁），且更多是通过T1–2N1标准纳入研究的（87.1% vs 55.6%）
讨论
在这项包含11,033名符合SUPREMO入组标准的女性研究中，放疗总体上与较低的乳腺癌特定死亡率相关，且这种相关性似乎因分子亚型而异，在腔管癌中最为明显，在三阴性乳腺癌中则不明显。然而，这种相关性在按入组标准分层后不再显著。放疗的益处仅限于淋巴结阳性病例，并且在所有亚型中都是一致的，并且随着涉及的淋巴结数量的增加而增强。年龄对这种相关性没有影响
本研究的数据可用性声明
研究数据已存储，并将在合理请求下分享给通讯作者。
CRediT作者贡献声明
Gustavo A. Viani：负责撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、监督、软件开发、资源协调、方法学设计、调查实施、数据分析、概念构思。Ana Carolina Hamamura：负责撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、监督、方法学设计、调查实施、数据分析、概念构思。Caio Viani Arruda：负责初稿撰写、数据可视化、验证、方法学设计、数据分析
Gustavo A. Viani|Ana Carolina Hamamura|Caio Viani Arruda|Carlos E. Cardoso|Helio A. Salmon|Gustavo O. Amaral
