厄瓜多尔妇科癌症住院与死亡的时空分析（2015–2024）：基于轨迹聚类与空间自相关的省级差异及医疗基础设施关联研究

《International Journal of Women's Health》：Spatiotemporal Analysis of Hospitalisations and Mortality From Gynaecological Cancers in Ecuador, 2015-2024

　　

中文摘要翻译 目的：分析2015–2024年间厄瓜多尔妇科癌症住院与死亡率的时空模式，识别省级地理差异，并探讨医疗基础设施与聚集模式之间的关联。 方法：本项基于人群的生态学研究使用了厄瓜多尔国家统计与普查研究所（INEC）的出院记录和一般死亡记录，纳入患有妇科癌症（国际疾病分类第十版，ICD-10：C51–C57）的女性。按年份、病因、年龄组和居住省份计算每10万名女性的年龄标准化率。分别对住院率和死亡率应用K-means聚类分析，以识别具有相似时间轨迹的省份。采用全局和局部莫兰指数（Moran's I）评估空间自相关，并通过Spearman相关和Kruskal–Wallis检验考察与医疗基础设施的关联。 结果：2015–2024年间，共记录39,492例住院和11,410例死亡。宫颈癌占住院的45.4%和死亡的42.2%，其次为卵巢癌（分别占32.6%和22.0%）。2020年COVID-19疫情期间住院率显著下降。基于轨迹的K-means分析为每种结局各识别出三个聚类。住院率最高值集中于南部省份，存在显著的全局空间自相关（Moran's I = 0.48–0.64，所有p ≤ 0.002）及持续的高–高（High–High）空间聚集；而死亡率最高值出现在北部和中部山区（Sierra）及亚马逊地区，未呈现一致的空间自相关。九个省份呈现高死亡率、低住院率且床位密度较低的特征（每10万名女性224.9张对比260.1张）。床位密度与住院率（rho = 0.35，p = 0.097）或死亡率（rho = ?0.27，p = 0.205）均无显著相关；不同死亡率聚类间的床位密度无显著差异（p = 0.52）。 结论：住院与死亡聚集模式之间的不匹配，加之高死亡率省份医疗基础设施较为薄弱，提示获取及时照护的机会不平等可能导致超额死亡，尽管上述关联未达统计学显著性。

论文解读

一、研究背景与问题

妇科癌症（gynaecological cancers）包括宫颈癌、卵巢癌、外阴癌、阴道癌及子宫癌等，是全球女性健康的重要威胁。在拉丁美洲，宫颈癌和卵巢癌构成了可观的疾病负担和死亡率。宫颈癌是2022年全球女性第四大常见癌症，当年新发病例约66万例，死亡约35万例。在美洲地区，当年新发癌症420万例，死亡140万例；拉丁美洲和加勒比地区有超过6.3万名女性被诊断为宫颈癌，超过3.3万人因此死亡。尽管预防和早期检测取得进展，但该地区宫颈癌死亡率的下降并不均衡，且幅度小于拥有组织化筛查项目的高收入国家。

厄瓜多尔位于南美洲西北部，2022年人口约1700万，女性占51.3%。该国分为四个地理区域（沿海Costa、山区Sierra、亚马逊Amazon和岛屿Insular）、24个省和221个县。2022年宫颈癌是厄瓜多尔女性第二大常见癌症，持续造成较高的发病和死亡。尽管推行了HPV疫苗接种和免费宫颈涂片项目，但浸润性癌病例并未明显下降，部分研究甚至显示浸润性病例多于原位癌。卵巢癌同样令人担忧，因其早期症状不特异，确诊时往往已处于晚期，厄瓜多尔卵巢癌死亡在过去十年呈上升趋势。

然而，拉丁美洲关于妇科癌症在次国家级（省级）层面时空分布的证据仍然稀缺。厄瓜多尔的癌症专科医疗资源集中于少数城市中心，卫生系统在机构层面呈碎片化状态，人口覆盖和筹资存在差异，可能导致诊断、治疗和结局的地域差异。住院数据通过捕捉需要住院照护的病例，可提供与死亡数据互补的信息，反映癌症负担和医疗需求的另一维度。同时考察两种结局有助于识别仅凭死亡模式无法显现的地理差异。基于上述背景，研究人员利用国家级分省数据，分析2015–2024年厄瓜多尔妇科癌症住院和死亡的时空模式，识别高优先地理区域，考察医疗基础设施与聚集模式的关联，为循证癌症控制策略提供依据。

二、研究方法概述

本研究为基于人群的生态学研究，分析单位为厄瓜多尔24个省，研究期为2015–2024年。数据来源于厄瓜多尔国家统计与普查研究所（INEC）的全国住院出院记录和一般死亡记录，纳入ICD-10编码C51–C57的妇科癌症病例，共39,492例住院和11,410例死亡。人口估计基于2010年和2022年人口普查，采用几何插值法推算各年度分年龄组女性人口。研究人员对住院率和死亡率分别计算直接年龄标准化率（每10万名女性），以研究总体人群为参照。轨迹聚类采用K-means算法（k=3，25次随机初始化，固定随机种子），基于各省10年年龄标准化率的时间轨迹进行分组，通过肘部法确定聚类数，并以组内平方和（WCSS）、组间/总平方和比（BSS/TSS）和平均轮廓宽度评估聚类质量。空间分析采用全局莫兰指数（Moran's I）和局部空间关联指标（LISA），空间关系以一阶女王邻接矩阵定义，行标准化，999次蒙特卡洛置换检验显著性，加拉帕戈斯省因无邻接省份被排除，共23个省纳入空间分析。医疗基础设施分析以2024年每10万名女性的床位密度和机构密度为指标，采用Spearman秩相关和Kruskal–Wallis检验考察与住院率和死亡率的关联。所有分析在R（4.5.2版）中完成。

三、研究结果

住院与死亡的一般特征：2015–2024年间，厄瓜多尔共记录39,492例妇科癌症住院和11,410例死亡。住院率在2020年最低（每10万名女性35.9例），2024年最高（52.6例），整体呈上升趋势；死亡率波动范围较窄，2016年最低（12.8例），2023年最高（14.6例）。宫颈癌（C53）占住院的45.4%和死亡的42.2%，卵巢癌（C56）分别占32.6%和22.0%。子宫未特指部位癌（C55）仅占住院的2.8%，却占死亡的25.6%，对死亡的贡献不成比例地偏高。山区（Sierra）的率最高（住院526例、死亡153.7例每10万名女性），而沿海（Costa）地区占住院（45.9%）和死亡（46.2%）的绝对份额最大，反映了基于率的负担与事件绝对分布之间的差异。住院率随年龄增长而升高，60–69岁年龄组最高（宫颈癌70.4例、卵巢癌67.5例每10万名女性）；2020年大多数年龄组出现明显下降，随后稳步恢复。70岁以上女性中，宫颈癌住院率随时间下降，而卵巢癌住院率在2024年急剧上升。死亡率同样随年龄递增，宫颈癌死亡率在各年龄组均高于卵巢癌；70岁以上女性在2019–2020年出现宫颈癌和未特指子宫癌死亡率上升，而60岁以上女性卵巢癌死亡率自2022年起呈上升趋势。

空间分布：住院率的空间分布在研究期内具有地理一致性，南部省份（洛哈Loja、埃尔奥罗El Oro、阿苏艾Azuay和萨莫拉–钦奇佩Zamora Chinchipe）持续呈现较高水平。2020–2021年多数省份住院率下降，随后逐年回升。相比之下，死亡率的空间分布呈现显著异质性，波动集中于北部和中部山区及亚马逊地区。

时空聚类与医疗基础设施：住院率聚类中，聚类2（N=4，南部四省）在研究期内持续保持最高水平（超过每10万名女性100例），轨迹相对稳定，2016年和2020年出现下降；聚类1（N=17，多数省份）率较低且稳定（一般低于40例）；聚类3（N=3）呈中等水平且波动较大，2021年起呈上升趋势。死亡率聚类与住院明显不同：聚类1（N=9，包括北部和中部山区省份卡奇Carchi、因巴布拉Imbabura、圣多明各–德洛斯查奇拉斯Santo Domingo de los Tsáchilas、科托帕希Cotopaxi、玻利瓦尔Bolívar和通古拉瓦Tungurahua，亚马逊地区纳波Napo和帕斯塔萨Pastaza，以及沿海圣埃莱娜Santa Elena）死亡率最高（一般在15–20例每10万名女性）；聚类2（N=11，省份最多）死亡率较低（约10–12例），时间变异极小；聚类3（N=4）呈中等水平，近年有明显上升。住院聚类的分离度优于死亡聚类（BSS/TSS分别为83.1%和41.0%；平均轮廓宽度分别为0.526和0.179）。住院率在研究期每一年均呈显著正空间自相关（全局Moran's I介于0.475至0.643，所有p ≤ 0.002），局部分析确认南部四省存在持续十年的高–高聚集。相比之下，死亡率在十年中仅2024年呈现显著空间自相关（I = 0.264，p = 0.015），其余年份均不显著，局部分析仅发现孤立且不持续的聚集。高住院聚类省份的中位床位密度最高（每10万名女性295.1张），高死亡聚类省份的中位床位密度（224.9张）低于低死亡聚类（260.1张），但差异未达统计学显著（Kruskal–Wallis H = 1.31，p = 0.52）。九个省份呈现高死亡率伴低住院率的不利组合（玻利瓦尔、卡奇、科托帕希、因巴布拉、纳波、帕斯塔萨、通古拉瓦、圣多明各–德洛斯查奇拉斯和圣埃莱娜），其质心死亡率为每10万名女性16.7例，比低死亡省份高38%。省级层面，床位密度与住院率呈正趋势（rho = 0.35，p = 0.097），与死亡率呈负趋势（rho = ?0.27，p = 0.205），均未达统计学显著。

四、讨论与结论

讨论部分指出，住院率在2020–2021年的急剧下降与COVID-19疫情导致的医疗服务中断一致，类似趋势在拉丁美洲多地均有观察，随后逐步恢复可能反映积压病例的回补，这种中断可能导致未来数年死亡率持续上升。宫颈癌持续为住院和死亡的首要病因，尽管已有HPV疫苗接种和免费宫颈细胞学检查，但浸润性宫颈癌负担仍高，提示筛查覆盖和随访不足：2018年国家健康与营养调查显示仅54%的12–49岁厄瓜多尔女性曾做过宫颈涂片，基础教育程度者覆盖率降至49%；截至2021年，仅30%的女性接种了HPV疫苗首剂，仅3%完成全程接种。2020年将疫苗接种目标人群限制为9–10岁女孩的改革可能削弱群体免疫。卵巢癌为住院第二常见病因和主要死因，60岁以上女性自2022年起死亡率上升与全球趋势一致，晚期诊断是主要原因；大量死亡被记录为未特指子宫癌（C55，占妇科癌症死亡的25.6%），反映死亡证明上原发部位记录不够精确，需改进死亡认证的完整性和特异性。住院率的空间聚集与南部省份的医疗服务地理分布可能相关，而死亡率分布更弥散。九个高死亡低住院省份的床位密度较低，虽然生态学关联未达统计学显著，但与巴西和墨西哥的研究发现一致——医疗资源匮乏地区癌症死亡率趋势更差、可避免死亡率更高。厄瓜多尔专科肿瘤服务集中于少数城市中心，亚马逊、农村和边境省份女性可能需要长途跋涉才能获得诊断和治疗；卫生系统的机构碎片化（公共卫生部、社会保障子系统和私人提供者并存）可能增加转诊路径的复杂性，影响照护连续性。这些结构性因素可能与社会经济和 sociocultural 障碍（如对检查结果的恐惧、认知不足、原住民群体的语言和文化障碍）相互作用，导致诊断和治疗延迟。

结论：妇科癌症在厄瓜多尔构成沉重且地理分布不均的负担。住院率持续集中于南部省份，而死亡率呈现更为多变的空间模式，表明两种结局在全国的分布不同。住院与死亡模式之间的分歧，加之高死亡率省份医疗基础设施较差，与以下假设一致：及时诊断和专科照护的可及性差异可能导致欠发达地区死亡率偏高。然而，这些关联属探索性发现，未达统计学显著性，生态学研究设计也排除了因果推断或外推至个体女性的可能性。尽管如此，这些发现提供了空间证据，有助于优先配置癌症控制资源，并指导厄瓜多尔制定公平、有针对性的公共卫生策略。