《Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology》：Psychological factors impeding the progress of labor: case observations and the need for a multidisciplinary approach
编辑推荐：
目的：本报告旨在引起对心理因素在产程进展受损中潜在作用的关注，并强调包括出生心理治疗（birth psychotherapy）在内的多学科方法的潜在价值。
方法：研究人员回顾性分析了四例与心理因素相关、且无可识别产科病理的产程进展受损或产程停滞的临床观察。
目的：本报告旨在引起对心理因素在产程进展受损中潜在作用的关注，并强调包括出生心理治疗（birth psychotherapy）在内的多学科方法的潜在价值。
方法：研究人员回顾性分析了四例与心理因素相关、且无可识别产科病理的产程进展受损或产程停滞的临床观察。护理由产科医生和助产士共同参与，并在必要时提供个体化心理会诊。
结果：这些病例涉及负面分娩条件化、急性悲伤、对自身母亲角色能力不足的恐惧，以及既往分娩创伤。其中两例在产程停滞后继发胎儿窘迫而接受紧急剖宫产；这两名女性在出生心理治疗后均成功实现剖宫产后阴道分娩（vaginal birth after cesarean, VBAC）。第三例在宫口扩张至7 cm时发生产程停滞，经过30分钟远程心理会诊后产程恢复，随后约30分钟内经阴道分娩。第四例在接受产前出生心理治疗及持续多学科支持下成功实现剖宫产后阴道分娩。
结论：这些观察提示，在特定病例中，心理痛苦可能促进产程进展受损。在产科与助产协作护理中提供个体化心理支持可能有益。鉴于本报告为小型描述性病例系列，无法得出因果结论。
关键词：出生心理治疗；产程进展；多学科护理；分娩中的心理因素；剖宫产后阴道分娩
论文解读
分娩困难（labor dystocia）是现代产科实践中最为常见且具有挑战性的并发症之一。传统临床管理通常聚焦于机械性因素，如子宫收缩异常或胎儿-骨盆不相称，但分娩不仅是生理过程，还与产妇的心理状态密切相关。近年研究表明，妊娠期特异性恐惧和焦虑可显著影响分娩体验及产科结局，包括增加剖宫产风险并降低分娩满意度。概念性分析进一步强调，将“分娩恐惧”界定为一种心理实体，对于在常规护理中整合心理健康需求、理解其复杂的生物心理社会决定因素至关重要。系统评价显示，结构化产前教育项目可降低分娩恐惧及相关焦虑和抑郁；随机对照试验也证实，将产前知识与正念训练相结合的综合分娩教育项目，可有效降低恐惧、焦虑和抑郁评分，并增强妊娠期和分娩期的应对能力。生物学合理性方面，母亲压力和负面情感状态可影响神经内分泌反应，进而调节子宫收缩性和分娩动力学。
在此基础上，研究人员在临床中观察到一些产程停滞病例，尽管不存在机械性或产科病理，却与心理因素明显相关。所有分娩均在助产士主导、以产妇为中心、强调持续个体化支持和回应情绪需求的协作护理模式下进行，而非传统产科主导模式。本报告旨在通过四个临床观察案例，阐明心理因素如何阻碍产程进展，并突出包括出生心理治疗在内的多学科方法在特定产程管理病例中的潜在价值。
研究人员回顾性分析了四名女性的临床观察资料，这些案例的产程停滞被认为主要与心理因素相关，且无可识别的产科或机械性病理。所有分娩均由助产士和产科医生在助产士主导、以患者为中心的护理框架下协作管理，确保持续监测和定制化情绪支持。心理干预根据临床可及性和患者既有治疗史分为两类：出生心理治疗（案例1、2和4）由经过认证的出生心理治疗师参与，采用个体心理剧应用、与婴儿角色互换、以及与所感知恐惧角色互换等技术，旨在通过积极情绪加工处理可能导致产程停滞的心理因素；支持性心理治疗（案例3）则为一名已与自身心理治疗师建立治疗关系的患者，在活跃期宫口7 cm、宫缩充分却停滞3小时后，通过30分钟实时远程心理治疗会诊实施，重点进行即时情绪调节和认知行为策略。干预时机和时长依据个体临床情况而定，心理干预一般持续约30–40分钟。
研究结果通过四个案例呈现：
案例1中，31岁初产妇足月自然临产，入院时宫颈硬、未扩张、未消失。尽管持续一对一助产支持和有效宫缩约24小时，宫颈无改变，镇静休息后宫缩增强但宫颈仍无变化。围产会诊排除产科和机械性病因后，心理会诊揭示其自幼年起母亲反复讲述分娩痛苦，形成强烈负面条件化信念，且两位姐姐均剖宫产。心理治疗师认为单次分娩期心理治疗难以解决深层条件化，仅给予支持性安抚；后因胎心减速反复发生，以胎儿窘迫行紧急剖宫产。再次备孕前，该女性接受结构化出生心理治疗，包括个体心理剧和针对童年家庭生日仪式的角色互换，随后的两次妊娠均实现顺利剖宫产后阴道分娩（VBAC）。
案例2中，26岁初产妇足月自然临产时公公刚去世。宫口4 cm入院，有效宫缩下宫颈4小时无进展，产科评估无原因；分娩中反复哭泣表达悲伤“我公公永远见不到这个宝宝了”。尽管持续助产和导乐支持，产程仍停滞，胎心率升至约200次/分持续40分钟，遂因持续性胎儿窘迫行紧急剖宫产。备孕下一胎前，该女性接受出生心理治疗，采用个体心理剧和与婴儿角色互换以处理未解决的悲伤，后续两次妊娠均顺利实现VBAC。
案例3中，24岁初产妇孕前因既往焦虑接受心理支持并持续至孕期。足月临产后产程正常进展至宫口7 cm，有效宫缩下约3小时无进一步扩张，产科全面评估排除机械或产科因素。尽管持续助产支持和安抚，产程仍停滞。在30分钟实时电话心理治疗中，患者表达“我害怕自己无法照顾这个宝宝”，心理治疗师通过支持性心理治疗解决潜在情绪冲突。电话咨询后产程自发恢复，约30分钟内实现无并发症阴道分娩。
案例4中，32岁女性有一次剖宫产史，再次妊娠时希望实现VBAC。她描述既往分娩高度创伤性，认为自己因恐惧未能有效用力最终剖宫产。因既往创伤性分娩被确认为分娩恐惧主要来源，她在妊娠期接受结构化出生心理治疗，包括个体心理剧和针对既往创伤的角色互换。分娩期持续接受助产支持、个体化信息、非药物生理支持及心理治疗师的多学科持续心理支持，产程顺利，实现无并发症VBAC。
讨论部分指出，这一病例系列凸显了识别心理因素对产程进展影响的临床重要性。传统上分娩困难多归因于生理或解剖原因，但越来越多的证据表明母亲恐惧、焦虑和情绪困扰与产程延长和干预率增加相关。本系列病例提示，强烈的或持续的心理痛苦可能与产程内在生理过程改变相关，但鉴于回顾性和描述性性质，这些观察应被视为产生假说而非因果证据。在当代产科护理中，助产士主导模式强调持续情感支持和心理社会困扰的早期识别，可能与以医疗干预为主的产科主导模式相比，更有利于处理心理性产程停滞。童年经历塑造的心理条件化和既往创伤可能在某些产程功能障碍病例中具有临床意义，其潜在机制可能包括压力介导的神经内分泌通路，如儿茶酚胺释放增加抑制子宫收缩和宫颈扩张。案例3中靶向心理安抚后产程恢复，提示即使活跃期心理干预也可能有益。本报告局限性包括病例数少、无法确立因果关系、基于临床经验而非标准化评估工具、结果可能不具普适性，且机制未经直接研究。
结论部分总结：心理因素在无可识别产科或机械性病理的特定产程停滞病例中可能具有临床意义。因此，分娩期间对产妇情绪状态的识别是综合产科护理的关键。与以医疗干预为主的传统产科主导模式相比，强调持续情感支持和个体化护理的助产士主导方法，可能更有利于处理产程停滞的心理因素。包括产科医生、助产士和认证出生心理治疗师在内的多学科协作，在适当情况下加上导乐支持，可能在无明显生理原因的产程停滞中提供额外临床益处。将心理评估和及时心理支持纳入分娩护理团队，有助于识别可能影响产程进展的未解决恐惧、焦虑或创伤相关困扰。在特定病例中，早期心理干预无论是面对面还是实时远程会诊，均可作为标准产科管理的支持性、非侵入性辅助手段。与认证出生心理治疗师在妊娠期和分娩期合作，为功能性产程停滞提供了一种替代支持路径，有助于实现更个体化、整体性和以产妇为中心的分娩照护。尽管当前观察仅为假说生成性质，不能确立因果关系，但本报告的重要性在于引起临床对心理因素影响产程进展的关注，并强调医护人员应在日常产科实践中整合情绪和生理评估。未来需采用标准化心理评估工具的前瞻性、更大规模研究，以阐明心理支持在产程管理中的作用和有效性，并比较产科主导与助产士主导模式在心理性产程停滞背景下的结局差异。
