尊敬的主编
我们怀着极大的兴趣阅读了Zhang等人最近发表的一项随机临床试验，该研究评估了在膝关节骨关节炎（KOA）患者中，肌筋膜触发点（MTrP）定向干针联合常规针灸的增量疗效。引文1 作者们严谨记录了操作负担（包括操作疼痛和治疗可接受性），值得称道。然而，从医学统计学、临床针灸实践和试验方法论的综合视角来看，该研究在多重性控制、概念依据、干预保真度和评估设计等方面存在若干亟需实质性审视的关键问题。
首先且最为根本的是，在主终点未达统计学显著的情况下，作者对探索性次要结局存在相当程度的过度解读。该试验的统计效能是围绕第2周预设的复合应答者结局来设计的，而该结局未能确立组间优效性（P=0.132）。尽管存在这一明确的无效结果，作者仍着重强调了众多连续变量领域的名义组间差异，包括视觉模拟评分法疼痛评分、西方安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数各维度、压力疼痛阈值（PPT）以及时空步态参数。由于这些连续次要结局是在多个基线后时间点进行分析的，且未采用族系错误率控制或错误发现率校正，I类错误膨胀的风险相当大。当以活性对照为参照的试验未能达到主终点时，事后分层分析和未校正的次要分析必须严格地被定位为假设生成性证据，而非增量临床获益的确认性证据。
其次，对照干预的操作前提引入了一种人为的概念二分法，明显偏离了真实的临床针灸实践。作者将常规针灸严格限定为由七个经络穴位组成的固定方案，刻意排除了压痛点，从而将MTrP针刺定位为一种创新性辅助手段。然而，无论是在古典还是现代针灸实践中，阿是穴的概念——起源于孙思邈的《千金要方》——本质上就是以触诊高敏部位、局灶性结节和局部组织改变为核心，以激发治疗反应。现代神经生理学研究者已反复强调阿是穴与MTrP之间存在深远的解剖学及临床对应关系。引文2 通过剥夺对照组个体化压痛点触诊，同时在实验组增加三根针，该试验将一种被人为限制的经络方案与更高总物理剂量进行了比较，从而混淆了穴位特异性与累积刺激量，并歪曲了标准的传统实践。
第三，MTrP识别与留针的临床执行存在显著的方法学薄弱之处。尽管作者制定了诊断标准和四级压痛分级量表，但他们明确指出现未确定两位检查医生之间的组间评定者信度系数。通过触诊检测紧绷带和局部抽搐反应历来高度依赖于操作者的主观判断，缺乏经验证的吻合度使目标选择的可重复性受到损害。更为严重的是，在首次治疗前确定的三个位点在拍照记录后，在连续两周的10次治疗中保持不变。在真正的肌筋膜治疗和肌骨针灸中，活动性触发点在机械性干扰和局部组织重塑后会经历动态的空间转移、消退或失活。引文3 反复针刺相同且固定的坐标而未重新触诊，忽视了神经肌肉病变的生理演变，这可能也解释了实验组针刺疼痛的显著累积（高出2.45分）以及第2周可接受性的急剧下降（36.7% vs 72.9%）。
最后，PPT测量的评估架构存在不对称设计，阻碍了对局部机械敏感性进行有效的因果推断。虽然七个标准化经络穴位在两组中均进行了双侧评估，但三个指定MTrP位点的PPT仅在增强组中进行了测量。因此，这些触发点处PPT的纵向升高仅仅反映了一种未受控的组内观察性现象，无法将其与自然病程、回归均值效应或弥漫性中枢疼痛调节加以区分。若未在对照组受试者的对应解剖位点获取平行的PPT测量数据，将局部脱敏归因于触发点特异性干预在方法学上是不可支持的。
综上所述，尽管Zhang等人在积极的多针方案与患者耐受性之间的权衡方面提供了有价值的见解，但缺乏多重性校正、人为割裂阿是穴原则、静态保留未经验证的触发点以及不对称的感觉测试，均限制了可以得出的结论。未来的临床研究应采用剂量匹配的对照组、纳入动态靶点再评估，并尊重传统阿是穴针灸与现代肌筋膜干针之间固有的临床重叠。
利益声明
作者声明与本通信内容不存在任何利益冲突。
数据共享声明
本研究无相关数据。
