《Diabetes Research and Clinical Practice》：Diabetes, Long-Term mortality, and LDL-C target attainment after an acute coronary syndrome: A population-based cohort study (2016–2024)
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• 2016年至2024年，急性冠脉综合征（ACS）住院率每年下降8.3%。
• 糖尿病（DM）与较高的长期死亡率独立相关。
• 糖尿病相关超额死亡率在女性中高于男性。
• 仅28.9%的患者达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标< 55 mg/dL。
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• 2016年至2024年，急性冠脉综合征（ACS）住院率每年下降8.3%。
• 糖尿病（DM）与较高的长期死亡率独立相关。
• 糖尿病相关超额死亡率在女性中高于男性。
• 仅28.9%的患者达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标< 55 mg/dL。
• 女性在ACS后更可能LDL-C控制不佳。
论文解读：缺血性心脏病（IHD）仍是全球发病和死亡的首要原因，其病理过程涉及动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成和缺血-再灌注损伤。糖尿病（DM）是重要心脏代谢危险因素，预计2045年全球约783百万成人患糖尿病。DM不仅增加冠状动脉疾病风险，也是ACS后短期和长期不良结局的独立预测因素。西班牙约三分之一急性心肌梗死入院成人合并糖尿病。糖尿病患者常表现为更弥漫、更广泛的冠状动脉粥样硬化，血管病变进展更快，多支血管受累更多，完全血运重建更复杂，冠脉事件后临床结局更差。尽管再灌注策略和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）显著降低IHD死亡率，但糖尿病管理差异持续存在，糖尿病患者较少接受有创心血管操作，住院时间更长；女性糖尿病者IHD死亡相对风险高于男性糖尿病者，且住院期间较少接受有创诊断和治疗。出院后心血管危险因素控制是二级预防基石，其中血脂异常对长期预后至关重要。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低与心血管发病和死亡显著下降相关，2019年ESC/EAS指南推荐极高危患者LDL-C目标为<55 mg/dL。然而，临床实践中达标仍具挑战。西班牙关于ACS后血脂控制、住院率趋势和死亡率的当代数据有限，尤其缺乏糖尿病和性别差异数据。因此，研究人员旨在量化糖尿病持续超额ACS负担和ACS后死亡率，描述LDL-C目标达成差距，并关注性别差异。
方法概括：研究人员开展2016–2024年西班牙XX Health Department的回顾性观察性队列研究，样本来源于电子健康记录、临床生物化学实验室数据库、国家卫生系统死亡登记和人口信息SIP；覆盖人口>200,000。通过ICD-10识别首次ACS入院（I20.0、I21–I24），以ICD-10-CM CIE-10-ES E10/E11/E13、降糖药及实验室标准（空腹血糖≥126 mg/dL和/或HbA
1c≥6.5%）判定DM。分析包括描述性统计、卡方/t/Mann-Whitney检验、负二项计数回归（人口offset，含性别、年份、DM及DM×年份）、Kaplan-Meier、Cox比例风险、logistic回归、landmark分析和敏感性分析；SPSS 28.0与R 4.2.2。伦理批准25/013。
研究人群特征：共纳入5,361例研究期间首次ACS入院，3,862例（72.0%）为男性；DM确认1,980例（36.9%），以2型糖尿病为主。糖尿病者稍年长，且高血压、血脂异常、心力衰竭、慢性肾脏病（CKD）等主要心血管合并症患病率更高；女性比例在两组相似。
ACS住院率趋势：通过官方人口分母和负二项模型，首次ACS住院率从4.09降至2.02/1,000居民/年，下降50.6%；人口增长6.1%，粗计数下降47.6%。总体年降8.3%，无DM者年降7.3%，DM者年降9.6%。糖尿病率比为7.82，女性率比为0.41；糖尿病×时间交互不显著，提示两组平行下降，相对差距稳定。年龄调整后年降7.8%，年龄标化率下降50.7%。男性DM者下降58.0%，无DM者下降51.5%；女性相应下降41.6%和40.9%。糖尿病入院几率每年降低2.4%。糖尿病者住院率始终约为无糖尿病者的5–12倍。
院内病死率：336例院内死亡，院内病死率为6.3%。无DM者为6.2%，DM者为6.4%，无显著差异。多变量logistic回归显示，年龄、CKD、吸烟、非心内科入院与院内死亡独立相关；DM未独立相关（调整OR 1.03）。
长期死亡率：中位随访4.9年，最大9.3年，共2,045例死亡，全因死亡率38.1%。DM者死亡率42.6%，无DM者35.5%，KM生存概率显著更低，5年生存率56.6%对64.1%。Cox模型中DM独立增加全因死亡风险（调整HR 1.22）。其他独立预测因素包括年龄、心力衰竭、CKD、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心房颤动、吸烟、非心内科入院；女性HR 0.81。分层模型中DM HR为1.30，女性HR为0.83。时段HR显示1–3年和3–5年风险较高，0–1年不显著。性别交互显著：男性DM HR 1.11，女性DM HR 1.53。NSTE-ACS较STEMI长期死亡HR 0.60；DM×亚型交互不显著。1年landmark分析加入LDL-C控制后，DM的HR仅变化1.1%，模型拟合未改善。女性粗死亡率较高，但调整后较低，因女性平均年龄大6岁。
出院后血脂控制：5,025例出院存活者中，3,814例（75.9%）有出院后1年内LDL-C测量。总体仅28.9%达到<55 mg/dL目标。男性控制优于女性；糖尿病者LDL-C更低且达标更好。2016–2024年LDL-C达标无有意义改善。应用出院时<70 mg/dL目标时，2016–2019年控制不佳比例从70.6%降至47.8%，2020–2024年结果因定义不变；性别差距持续，女性控制不佳调整OR为1.42，性别×时期交互不显著。
与未达到LDL-C目标相关因素：多变量logistic回归显示，女性未达标可能性更高（调整OR 1.65），非心内科入院者更高（调整OR 1.55）；DM与更少未达标相关（调整OR 0.54），即糖尿病者LDL-C目标达成更好。年龄、高血压、CKD等亦显示不同关联。
讨论总结：讨论指出三个主要发现。第一，ACS住院率在研究期间显著下降，可能反映心血管预防、危险因素管理和急性冠脉护理改善，但高敏肌钙蛋白和第四版心肌梗死定义、编码实践、转诊路径变化也可能参与，无法区分，故下降幅度应谨慎解释。第二，糖尿病者住院率仍持续且显著更高，尽管糖尿病分层率依赖稳定患病率假设，其方向仍提示糖尿病是冠状动脉疾病和心血管住院的重要危险因素。第三，院内病死率相似，与早期研究不同，可能因急性管理改善；非心内科入院是院内死亡最强预测因素之一。长期死亡超额与糖尿病慢性炎症、内皮功能障碍、加速动脉粥样硬化和共病负担有关。糖尿病超额死亡集中在女性，女性也是LDL-C达标较差人群；但landmark分析未显示第一年LDL-C控制解释该超额死亡。讨论还指出衰弱、社会经济状态、药物依从性等残余混杂可能存在，且无出院后治疗信息。血脂管理性别差异与既往证据一致；尽管女性血脂控制较差，调整后长期死亡较低，涉及年龄、共病、生物性别差异和风险谱复杂交互。治疗惰性、强化不足、联合降脂治疗有限和依从性差可能解释血脂控制不佳，但缺乏他汀强度、依折麦布、PCSK9抑制剂和依从性数据。LDL-C变异性未评估，Cesaro et al.报告PCSK9抑制剂或inclisiran治疗者访视间LDL-C变异性较低。研究强调需实施更强化、个体化和性别敏感的二级预防策略。局限性包括回顾性单中心设计、ICD编码限制、亚型仅1,322例可分类、多项临床变量缺失、糖尿病判定算法未验证、出院药物信息缺失、血脂数据仅75.9%、索引入院非患者一生首次ACS、糖尿病分母假设、死因未记录等；优势包括大样本、连续常规患者、长随访、完整死亡确认和时间事件分析方法。
结论翻译：2016年至2024年，研究期间识别出的首次ACS入院住院率大幅下降；但糖尿病患者的住院率仍显著更高，约为无糖尿病者的5至12倍，且无论性别。尽管院内病死率在糖尿病与非糖尿病者间相似，糖尿病仍是长期全因死亡的独立预测因素，随访期间调整后死亡风险增加22%。出院后指南推荐LDL-C目标达成仍不理想，且随时间无有意义改善。不到三分之一患者达到LDL-C低于55 mg/dL，女性较男性显著更少达到推荐血脂目标。
