结合分子分类的FIGO 2023与FIGO 2009分期系统在子宫内膜癌中的预后性能比较：一项回顾性单中心队列研究

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Comparative prognostic performance of the FIGO 2023 and FIGO 2009 staging systems integrated with molecular classification in endometrial cancer: a retrospective single-centre cohort study

　　2023年国际妇产科联盟（FIGO）分期系统修订版整合分子分型（FIGO 2023?m）对子宫内膜癌患者进行了重新分期，其中26.4%的患者被重新分类。分期迁移主要由分子亚型、淋巴脉管间隙浸润和组织学类型驱动。各分子分型组的预后存在显著差异。与FIGO 2009相比，FIGO 2023?m更好地预测了无进展生存期和总生存期。分子分型增强了子宫内膜癌的风险分层。子宫内膜癌是发达国家中最常见的妇科恶性肿瘤[1]。1990年至2019年间，全球年龄标准化发病率每年增加约0.69%，同期超过40%的国家死亡率上升[2]。GLOBOCAN 2022估计全球有420,368例子宫体/子宫内膜癌新发病例[3]。大多数病例在早期即可诊断，且具有手术治愈潜力，但相当一部分患者具有高危险因素或晚期疾病，预后较差[1]。准确分期是子宫内膜癌风险分层、辅助治疗选择及结局比较的基石。基于肌层浸润、宫颈受累、附件及浆膜扩散、腹腔细胞学和淋巴结状态的2009年国际妇产科联盟（FIGO）分期系统，已成为国际参考标准超过十年[4]。然而，这一纯解剖学方案未能捕捉子宫内膜癌显著生物学异质性。癌症基因组图谱显示，子宫内膜癌包含四种分子亚组——POLE超突变型（POLEmut）、微卫星不稳定性突变型（MMRd）、无特定分子谱型（低拷贝数）（NSMP）和p53异常型（高拷贝数）（p53abn），且具有不同的临床行为[5]。子宫内膜癌主动分子风险分类器（ProMisE）及后续转化分析证实，错配修复蛋白和p53的替代免疫组织化学染色联合靶向POLE测序可可靠地重现此预后分层[6]、[7]。基于这些发现，2021年欧洲妇科肿瘤学会/欧洲放射肿瘤学会/欧洲病理学会（ESGO/ESTRO/ESP）指南将分子亚型与临床病理变量整合，以细化辅助治疗的风险分组[8]、[9]。2023年6月，FIGO发布了一项大幅修订的分期系统，将侵袭性组织学亚型、大量淋巴脉管间隙浸润（LVSI）和分子分型（POLEmut、MMRd、NSMP、p53abn）纳入解剖分期；当分子检测可用时，所得综合分期表示为“FIGO 2023?m”[10]、[11]。2023分期系统还引入了额外的亚分期，包括将局限于宫体和子宫的p53abn迁移至IIA期，以及认可POLEmut疾病为IA期，无论肌层浸润或LVSI如何[10]、[11]。多项回顾性验证研究表明，FIGO 2023，尤其是整合分子数据时，重新分布了分期谱，并可提高患者结局的区分度。一项韩国真实世界队列的2969例患者报告了20.2%的分期迁移和无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）区分度的增量改善[12]。一项547例患者的中国队列显示147例患者被重新分类（26.9%），且早期疾病的Kaplan-Meier曲线分离更好[13]。芬兰[14]、希腊[15]和日本的比较验证报告了不同的分期迁移率，并一致识别出p53异常、侵袭性组织学、LVSI和分子亚型为重新分类的主要贡献因素。相比之下，包括538例患者的北美系列研究发现在FIGO 2023下II期亚分期缺乏额外的区分度，并呼吁对缺乏完整分子检测人群进行外推时谨慎[17]、[18]。PORTEC-3和PORTEC-4a的结果[19]、[20]进一步表明，由分子谱指导的辅助决策可能减少高-中危和高危疾病中的治疗不足和治疗过度，强化了分子分期的临床相关性。尽管有这些数据，FIGO 2023?m相对于FIGO 2009的预后增益在亚洲人群中，尤其是在拥有当代、统一分子检测的人群中仍未得到充分评估。鉴于不断扩展的验证文献，本分析被定位为一项补充外部验证，强调当代亚洲队列，具备完整的分子检测以及综合的区分、模型拟合和重新分类指标。因此，本回顾性队列研究的目的是比较FIGO 2009和FIGO 2023?m分期系统在2019年1月至2025年4月间手术治疗的子宫内膜癌患者中的预后性能，以PFS和OS为主要结局，并使用模型区分、校准和重新分类的标准指标。本回顾性单中心观察队列研究在北京友谊医院开展，基于常规收集的电子临床、病理和随访数据。本研究按照STROBE声明报告，并符合《赫尔辛基宣言》。研究经首都医科大学附属北京友谊医院机构审查委员会批准。由于研究具有回顾性性质，故豁免知情同意。在2019年1月1日至2025年4月30日期间，从机构数据库中共识别出904例新诊断子宫内膜癌患者；根据预设标准排除了192例，712例患者被纳入分析（图1）。中位随访时间为39.4个月（四分位数间距24.7-58.2），期间121例患者发生PFS事件（复发或死亡），记录了78例全因死亡。如预期，以手术管理的队列中大部分为……在本项包含712例手术管理的子宫内膜癌患者的回顾性单中心队列研究中，根据FIGO 2023?m重新分期与相比FIGO 2009的显著分期迁移和预后区分度改善相关。主要发现——26.4%的患者分期迁移，主要由p53异常、侵袭性组织学和大量LVSI驱动，从FIGO 2009 I期至FIGO 2023?m II期；5年PFS梯度从……的95.1%开始在2019至2025年间接受手术治疗的712例子宫内膜癌患者的回顾性队列中，根据FIGO 2023?m重新分期与相比FIGO 2009的显著分期迁移和预后区分度的增量改善相关，尤其在早期亚组中。分子亚型独立影响结局，POLEmut赋予极佳的预后，p53abn最差。重要的是，FIGO 2023?m对早期分期患者进行了分层……本研究分析的数据集可从通讯作者处合理索取。夏伟： 撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原始草稿，可视化，监督，资源，项目管理，方法学，调查，形式分析，概念化。刘炳杰： 撰写 – 审稿与编辑，撰写 – 原始草稿，验证，软件，方法学，调查，资金获取，数据管理，概念化。孔瑞： 撰写 – 原始草稿，可视化，监督，项目管理，方法学，数据管理，概念化。本研究由国家自然科学基金面上项目资助（项目编号：82372957；项目名称：IDO1介导子宫内膜癌免疫微环境重塑促进淋巴结转移的机制研究）。夏伟：整个研究的诚信担保人，研究概念和设计，文献研究，数据获取和分析，手稿撰写和编辑，以及审稿。刘炳杰：整个研究的诚信担保人，知识产权内容定义，实验研究，数据分析，以及统计分析。孔瑞刘：数据分析，以及手稿撰写和编辑。李越：知识产权内容定义，文献研究，临床研究，以及……作者声明他们不存在可能影响本文工作的已知竞争性经济利益或个人关系。夏伟|刘炳杰|孔瑞|李越|张超|刘慧敏