特定Pilon骨折类型的辅助边缘钢板固定：借鉴胫骨平台过伸骨折的经验

《Injury》：Adjunct Rim Plating for Selected Pilon Fracture Patterns: Lessons from Hyperextension Tibial Plateau Fractures

　　

摘要

背景

Pilon骨折常累及小的前缘或前外侧边缘骨片，这些骨片易发生剪切移位，常规关节周围钢板可能无法可靠固定。边缘钢板是一种针对骨片的低轮廓关节旁支撑技术，已在部分胫骨平台骨折模式中显示出良好的生物力学和临床效果。本综述探讨了将该概念扩展应用于部分Pilon骨折模式的理论依据。

方法

我们对描述胫骨平台骨折中边缘构型构建的临床、尸体及生物力学研究进行了叙述性综述，重点聚焦于过度伸展型和后外侧型骨折模式，同时纳入了基于计算机断层扫描（CT）的Pilon骨折形态学及预塑形钢板骨片捕获研究。相关文献通过PubMed检索及参考文献筛选确定，并进行定性综合分析，为部分Pilon骨折中辅助边缘钢板技术的方案提供依据。

结果

所综述的胫骨平台文献一致发现，常规关节周围钢板可能无法支撑的外周区域，尤其在过度伸展型和后外侧型骨折模式中，辅助边缘钢板与维持复位及良好临床预后相关。在远端胫骨方面，基于CT的研究表明，常用的解剖预塑形钢板在骨片高度小于15 mm时可能无法可靠捕获前外侧（Tillaux-Chaput）骨片。在此情况下，辅助边缘钢板可作为外周支撑物，改善关节面边缘的支撑、分散软骨下应力并防止关节骨块移位。

结论

边缘钢板最好被理解为一种关节线支撑策略，旨在改善剪切主导型边缘骨片的外周包绕。将该概念外推至部分Pilon骨折模式在力学上是合理的，并得到基于CT的骨片捕获数据的间接支持。该技术可能适用于经仔细选择的标准关节周围钢板固定不足的远端胫骨前缘或前外侧边缘骨折。

各部分摘要

引言

Pilon骨折仍然是骨科创伤中技术要求最高的损伤之一，因为成功治疗不仅需要解剖复位关节面，还要求在保证干骺端粉碎和软组织包绕受损的情况下实现稳定固定[1]。然而，即使实现了解剖复位和常规钢板固定，小的边缘关节骨片仍可能容易受到剪切移位的影响，导致继发性复位丢失。

叙述性综述方法

我们进行了以两个互补领域为中心的叙述性综述：（1）胫骨平台骨折中的边缘构型构建，特别关注过度伸展型骨折模式、后外侧边缘固定策略及生物力学研究；（2）Pilon骨折形态学，包括基于CT的骨折映射及评估解剖预塑形钢板骨片捕获的研究。相关出版物通过PubMed检索，使用"边缘钢板"等术语的组合进行检索。

定义与生物力学原理

作为本综述的概念基础，边缘钢板最好被理解为一种关节线支撑构型，旨在支撑和包绕关节面边缘[7]。用于远端胫骨时，钢板可置于胫骨顶面软骨表面近端，以恢复皮质包绕并防止边缘移位。使用2.4 mm至2.7 mm螺钉可在关节面正下方实现密集的软骨下固定，改善关节面边缘的支撑。

源自胫骨平台骨折的生物力学原理

• 1.
  过度伸展型胫骨平台骨折
  过度伸展型双髁平台骨折与前方塌陷及较高风险的神经血管损伤相关[8]、[9]。在此情况下，Sun等人描述了位于髌腱后方的前方"裸露区域"，标准内侧或外侧钢板往往无法直接支撑该区域，可能导致前方关节线边缘缺乏支撑。为克服这一局限，作者使用了边缘钢板，实现了维持复位。

Pilon骨折中边缘钢板的生物力学原理

• 1.
  可重复的骨片模式
  Pilon骨折的CT映射研究显示了一致的"Y形"骨折线，常伴有中央和前外侧粉碎[5]。在这些骨折中，前方边缘常因剪切而分离，形成小的外周骨片，软组织附着有限，固有无稳定性降低。Topliss等人描述了Pilon骨折内部解剖学一致的骨折家族，强调骨折形态受到多种因素的影响。

建议适应症

当术前基于CT的规划显示主要构型可能无法充分捕获或控制前方或前外侧骨片时，可考虑辅助边缘钢板。根据Sohn及其同事的工作得出的实用指南是"15 mm规则"：当前外侧或前方边缘骨片矢状面高度小于15 mm时，主要钢板可能无法可靠捕获。在这种情况下，仅依赖主桥接钢板可能无法充分控制骨片。

手术技术

所提出的技术代表了在适当选择的Pilon骨折中辅助边缘钢板的概念框架。它强调关节面重建与干骺端桥接的分离，并应根据骨折形态和外科医生偏好进行调整。

术前规划始于细切面（2 mm）CT成像，以确定前方或前外侧边缘骨片的形态、大小和方向。植入物选择应包括低轮廓钢板。

经验要点

• •
  基于CT的规划。如果前方或前外侧边缘骨片矢状面高度小于15 mm，标准钢板捕获可能不可靠，应考虑辅助的针对骨片的固定[6]。
• •
  低轮廓植入物选择。与胫骨专用钢板相比，2.4 mm桡骨远端掌侧边缘钢板可能更好地适应凸面的前方远端胫骨。
• •
  透视确认螺钉安全性。使用"水平位"（以关节为中心的经线侧位）来检测。

讨论

所提出技术背后的主要概念是，当外周边缘骨片支撑不足时，仅恢复关节面可能无法确保持久固定。在部分Pilon骨折模式中，基于CT的形态学和植入物捕获研究表明，常规关节周围钢板可能无法可靠控制小的前方或前外侧边缘骨片，使其容易发生继发性剪切位移[5]、[6]、[14]。辅助边缘钢板...

局限性

目前支持边缘钢板的证据主要源自胫骨平台文献；Pilon骨折的应用仍属概念性，应被视为假设生成。特别是，关于辅助边缘钢板对Pilon骨折复位维持、愈合、功能或创伤后关节炎发生率影响的对比生物力学数据或临床研究非常缺乏[17]。因此，本文提出的原理是间接的，基于外推。

结论

边缘钢板是一种针对骨片的支撑策略，旨在改善剪切主导型边缘骨片的外周包绕。尽管目前缺乏直接的临床证据，但解剖学、基于CT和植入物捕获研究为这一拟议应用提供了生物力学原理。该技术应被视为常规关节周围固定的概念性辅助，而非标准构型的替代方案。未来需要进行更多生物力学和前瞻性临床研究。

伦理声明

本研究主要为对已发表文献的叙述性综述。为展示手术技术，纳入了单例患者的说明性术中图像。根据机构政策，此类工作不需要正式的机构审查委员会批准。已就发表临床图像获得患者的书面知情同意。所有图像均经过完全匿名化处理，以保护患者隐私。

CRediT作者贡献声明

Joaquin Sarmiento-Falen：写作——初稿、可视化、验证、软件、资源、项目管理、方法论、调查、概念构思。Haad A. Arif：写作——初稿、可视化、验证、软件、方法论、调查、概念构思。Jan P. Szatkowski：写作——初稿、可视化、验证、监督、软件、方法论、调查、数据整理、概念构思。

利益冲突声明

作者声明不存在已知的可能影响本文所报告工作的竞争性经济利益或个人关系。

本研究的准备未接受任何资金支持。

所有作者均无与本文内容相关的财务披露，包括咨询费、股票所有权、酬金、有偿专家证词、专利或资助。

Joaquin Sarmiento-Falen|Haad A. Arif|Jan P. Szatkowski