肥胖与子宫内膜癌前哨淋巴结示踪：超越体质指数

《International Journal of Gynecological Cancer》：Obesity and sentinel lymph node mapping in endometrial cancer: beyond body mass index.

　　

摘要
肥胖与子宫内膜癌密切相关，历史上曾被认为是前哨淋巴结映射失败的重要决定因素。然而，标准化宫颈吲哚菁绿注射、近红外荧光成像、微创手术和结构化映射算法的引入，极大地改变了解读肥胖影响的技术背景。现有证据表明，体质指数（BMI）升高可能会不利影响前哨淋巴结映射的检测，特别是在非常高的 BMI 水平下。然而，这种关联具有异质性，并与疾病相关、技术性和程序性决定因素相互作用。吲哚菁绿注射方案、近红外成像平台和手术经验可能减轻但不能消除与肥胖相关的技术挑战。重要的是，当应用既定的前哨淋巴结映射算法时，在大多数 BMI 类别中均可实现较高的双侧检测率。这篇叙述性综述批判性地审视了肥胖与子宫内膜癌患者前哨淋巴结映射之间的关系，并提出了一种多因素框架，将体质指数视为映射性能的一个组成部分，而非孤立预测失败的因素。对技术变量和映射结果进行标准化报告可能会进一步提高未来研究的解释性和可重复性。

引言
子宫内膜癌是与肥胖关系最密切的恶性肿瘤之一，体质指数升高既增加了疾病发病率，也增加了手术复杂性。1, 2 子宫内膜癌的发病率在全世界范围内正在上升，预计到 2040 年将上升超过 50%，这一趋势伴随着肥胖患病率的增加和预期寿命的延长，特别是在中等和收入较高的国家。(3) 建议将前哨淋巴结映射作为表观子宫局限性子宫内膜癌患者的淋巴结分期策略，它在提供高诊断准确率的同时，减少了系统性淋巴结切除术相关的并发症。4, 5 吲哚菁绿和近红外荧光成像的引入提高了总体和双侧检测率，并确立了荧光引导映射作为当代标准方法。6, 7 尽管取得了这些进展，但肥胖对前哨淋巴结识别的影响仍然存在争议。几项早期使用荧光染料吲哚菁绿的系列研究报告了体质指数升高与较低双侧映射率之间的关联，尽管其影响程度因示踪剂和技術而异。8, 9 在本综述中，当代前哨淋巴结映射是指使用宫颈吲哚菁绿注射和近红外成像的荧光引导映射，通常是在微创手术计划和结构化前哨淋巴结映射算法内进行。Raffone 等人 (13) 最近的一项荟萃分析并未显示出 BMI > 30 kg/m2 与双侧映射失败之间存在显著的共同关联，而 Andres 等人 (7) 的大规模研究发现体质指数仍然与映射失败独立相关，并显示在 BMI ≥ 60 kg/m2 时双侧检测率显著降低。这些表面上相互矛盾的研究结果凸显了将肥胖视为二元暴露并将映射成功视为统一终点的局限性。来自大型机构系列研究、多中心研究和荟萃分析的最新证据表明，在标准化示踪剂给药、荧光成像和手术标准化的背景下，肥胖对检测结果的影响可能会减弱，而当映射成功实现时，前哨淋巴结映射的诊断准确率似乎始终保持较高水平。10, 11, 12, 13 正如 Fleming 所建议的，肥胖与前哨淋巴结映射之间的关系无法通过“一刀切”模型充分代表。(14) 基于这一观点，本综述提供了一个更广泛的循证框架，将肥胖程度与影响映射性能的技术、程序、疾病相关和操作者依赖决定因素相结合，同时区分了映射成功与诊断准确率。我们进一步讨论了可能解释各研究间异质性结果的生物学和技术机制，并提出了一种多因素框架，将肥胖解释为影响前哨淋巴结映射成功的患者、疾病、程序和技术相关决定因素网络中的一个组成部分。

章节概览
范围与方法
本叙述性综述旨在总结并批判性地评估现有证据，即肥胖对子宫内膜癌女性患者前哨淋巴结映射的影响，特别关注影响映射成功的患者、疾病和程序相关决定因素。通过检索 MEDLINE/PubMed、Embase、CENTRAL、Scopus 和 ClinicalTrials.gov 数据库，从数据库建立至 2026 年 8 月 25 日，识别了相关的随机对照和观察性研究。完整的
肥胖真的会影响前哨淋巴结映射吗？
肥胖与子宫内膜癌密切相关，使得升高的体质指数成为手术分期过程中最常见的挑战之一。历史上，肥胖与更大的手术复杂性、腹膜后暴露减少、手术时间延长以及增加的围手术期并发症有关，特别是在进行系统性淋巴结切除术时。(16) 引入前哨淋巴结映射旨在最小化淋巴结切除范围，同时保持分期准确性。

为什么肥胖可能重要？生物学和技术机制
肥胖可能影响前哨淋巴结映射的机制仍未完全理解。肥胖不太可能代表单一因果关系因素，而可能影响多种解剖、生理、光学和技术变量，这些变量共同影响淋巴可视化及前哨淋巴结检测。

解读相互矛盾的证据
因此，本综述探讨了肥胖程度如何与技术、程序性和疾病相关决定因素相互作用，以及终点定义如何解释异质性。随着前哨淋巴结映射向标准化宫颈吲哚菁绿注射和微创手术演变，报告的体质指数与映射性能之间的关联在各研究中变得越来越具有异质性。现有证据支持当代多因素...

影响映射成功的疾病相关决定因素
尽管技术因素引起了越来越多的关注，但越来越多的证据表明，肿瘤相关特征可能影响前哨淋巴结映射结果，其影响至少与患者体型一样大。几项当代研究已确定疾病相关变量是双侧映射失败或前哨淋巴结检测失败（取决于研究终点）的预测因素，支持了改变的淋巴引流可能反映肿瘤生物学的假设。

影响映射成功的技术决定因素
吲哚菁绿的给药应被视为一个多维度的技术过程，而不仅仅是注射量。相关变量包括总注射量、吲哚菁绿浓度、注射深度和部位，以及宫颈注射的技术准确性。这些因素可能与患者相关特征和宫颈解剖结构相互作用，而它们对映射性能的独立贡献尚未完全定义，因为已发表的...

手术标准化与能力
手术方式也可能影响映射性能。在 Andres 等人 (7) 报告的大规模队列中，88% 接受微创手术的患者实现了双侧映射，而接受开腹手术的患者为 75%（p<0.001），并且手术方式在多元分析中仍然与映射成功独立相关。尽管微创手术包括常规腹腔镜和机器人辅助手术，但它们相对...

优势与局限性。
本综述的一个主要优势是对肥胖主要证据与影响前哨淋巴结映射性能的临床、疾病相关和技术决定因素进行了批判性整合。我们没有将肥胖视为二元变量，而是在不同的体质指数类别中检查映射结果，并纳入了早期和较新研究的证据，以追踪近红外荧光引导前哨淋巴结映射的演变和改进。这
未来方向
当代证据表明，肥胖应被视为影响映射性能的多个相互作用因素之一，其影响在非常高的体质指数水平下变得更加明显。前哨淋巴结映射策略的演变，从患者选择到程序和技術因素的优化，总结于图 2。这一视角有几个重要的临床含义。在大多数体质...

结论
肥胖与子宫内膜癌前哨淋巴结映射之间的关系无法仅通过体质指数充分解释。尽管早期研究将体质指数升高与前哨淋巴结检测率降低联系起来，但当代证据表明，映射结果是患者相关、疾病相关、技术和程序因素相互作用的结果，肥胖仍然是一个相关的患者相关决定因素，特别是在较高的 BMI 水平下。

CRediT 作者贡献声明
Alessandro Buda：写作 – 审阅与编辑，写作 – 初稿，验证，项目管理，形式分析，概念化。David Carreno Viveros：写作 – 审阅与编辑，验证，监督。Jessica Mauro：写作 – 审阅与编辑，验证，方法论，调查，数据整理。René Pareja：写作 – 审阅与编辑，验证，监督。

利益冲突声明
作者声明，他们没有已知的竞争性经济利益或个人关系，这些关系可能被视为影响本论文报告的工作。

数据声明
本叙述性综述未生成或分析原始数据集。

关于稿件准备过程中使用生成式人工智能和人工智能辅助技术的声明
在准备本稿件期间，作者使用 ChatGPT 进行语言润色和编辑支持。所有数据提取、分析和科学解释均由作者进行和验证。

资金
本研究的作者未获得资金。

利益声明
作者声明以下财务利益/个人关系，这些可能被视为潜在的利益冲突：
- Rene Pareja 是《国际妇科癌症杂志》（International Journal of Gynecological Cancer）的副编辑
- Alessandro Buda 和 David Carreno Viveros 在《国际妇科癌症杂志》担任编辑委员会成员

致谢
所有作者希望感谢 Fondazione Ospedale Alba Bra ONLUS 和 Michele 与 Pietro Ferrero 医院研究办公室为本研究提供的后勤支持。

Alessandro Buda | David Carreno Viveros | Jessica Mauro | René Pareja
意大利韦尔杜诺，米歇尔和彼得罗·费罗罗医院妇科肿瘤科