糖尿病终末期肾病合并三支血管病变经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心肾综合征及部分肾功能恢复：一例病例报告

《Annals of Plastic Surgery》：Cardiorenal syndrome and partial renal recovery after PCI for triple vessel disease in diabetic ESRD: a case report

　　

**背景：** 心肾综合征（CRS）是指因心脏功能障碍导致的急性肾损伤。对于伴有终末期肾病（ESRD）的糖尿病患者而言，如何区分不可逆的结构损伤与可逆的血流动力学损伤仍是一项难题。本病例报告展示了一名依赖透析的糖尿病三支血管病变（TVD）患者，在接受部分经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后肾功能得到恢复的情况。

**病例描述：** 一名55岁男性患者，患有糖尿病和依赖透析的终末期肾病（估算肾小球滤过率 [eGFR 9 mL/min/1.73 m2]），因意识改变、严重低钠血症（Na 105 mmol/L）、低钾血症（K 2.3 mmol/L）及容量超负荷就诊。初始行血液透析治疗后改善有限。进一步评估发现存在非ST段抬高型心肌梗死、反复缺血事件以及严重的三支血管病变。尽管存在造影剂肾损伤的高风险，仍使用最少造影剂并配合围术期透析进行了支架植入的PCI手术。

**结论：** PCI术后数日内，肾功能出现部分恢复，eGFR从9升高至15 mL/min/1.73 m2，肌酐为6.11 mg/dL，从而允许停止透析，尽管各项指标仍处于重度慢性肾脏病范围。然而，在术后3个月随访时，患者重新恢复了血液透析。本病例表明，严重的冠状动脉疾病可通过低心输出量和肾静脉淤血引发可逆性的肾脏灌注不足。即使在依赖透析的患者中，冠状动脉血运重建也可能有助于部分心肾综合征患者实现肾功能的部分恢复。

**引言/背景**

糖尿病是慢性肾脏病（CKD）和心血管疾病（CVD）的主要危险因素，这两种疾病常常并存，并加速彼此的进展。近40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病，而这两种疾病又共同导致心血管疾病风险的增加，后者是该人群的主要死因[1,2]。心脏和肾脏病理之间的这种双向关系被称为心肾综合征（CRS），由于涉及代谢、肾脏和心血管系统的重叠症状，进一步增加了诊断和治疗的复杂性。

**亮点**

- 严重的冠状动脉疾病可导致终末期肾病患者出现可逆性肾功能不全。
- 对于依赖透析的糖尿病患者，使用最少造影剂进行经皮冠状动脉介入治疗是可行且安全的。
- 冠状动脉血运重建改善了肾功能。

终末期肾病（ESRD）是慢性肾脏病的最后阶段，定义为肾小球滤过率低于15 mL/min/1.73 m2，常伴有尿毒症并发症，如脑病、心包炎和代谢性酸中毒[3]。伴有潜在心脏病理的ESRD患者临床表现常不典型，因为心脏生物标志物水平的基线异常、电解质紊乱和非特异性的心电图（ECG）表现使诊断变得困难[4]。ESRD患者发生各种类型冠状动脉疾病（CAD）的风险很高；甚至更严重的三支血管病变（TVD），即累及所有三条主要冠状动脉的病变，也可能发生。尽管该人群中CAD的患病率很高，但由于手术风险高，此类患者在临床试验中代表性不足，导致缺乏循证治疗指南[5]。

因此，这些患者往往需要个体化的、多学科协作的方案，并在采取任何治疗干预措施纠正肾脏或心脏病理之前进行仔细的利弊评估。我们的目的是报道一例55岁男性糖尿病合并ESRD患者的病例，该患者最初表现为矛盾的电解质紊乱，最终被诊断为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和严重的三支血管病变，尽管存在造影剂致肾损伤的高风险，仍接受了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

**病例描述**

一名55岁男性患者，患有慢性糖尿病，因意识改变至巴基斯坦一家三级医院急诊科就诊。初步检查包括血压、随机血糖、血清肌酐和基线检查。其血清肌酐大于8 mg/dL，怀疑为尿毒症脑病。同时记录了严重低钠血症（Na 105 mmol/L），被认为是导致其意识改变的合理替代病因或共同病因，因为临床上无法完全区分这两种病因。他被转诊至肾内科单位进行进一步检查。

在此期间，患者出现轻度胸痛，但由于脑病状态最初未被报告。他表现出颈静脉充盈、双下肢水肿和容量超负荷的肺部体征。鉴于这些发现以及他3至4年前曾发生心肌梗死（MI）的病史，当时记录为侧壁运动减弱和射血分数为35%，临床上怀疑尿毒症性心包炎。

进一步实验室检查显示CO?、HCO??、Na?、K?和Cl?降低，而肌酐和血尿素氮（BUN）升高。估算肾小球滤过率（eGFR）为9 mL/min/1.73 m2。患者有7年糖尿病肾病病史的记录。8个月前的记录显示血清肌酐为4.8 mg/dL，eGFR为14 mL/min/1.73 m2。入院时肾脏超声检查显示双肾缩小（右肾8.1 cm；左肾7.9 cm），皮质回声增强，皮髓质分化减弱，与慢性肾实质病变相符。

患者接受肾内科随访约2年，在本次就诊前3个月已依赖透析。这确认了5期慢性肾脏病（即ESRD）的诊断，并伴有代谢性酸中毒。本次住院期间未进行尿蛋白尿分析，此为局限之一，下文将讨论。然而，其电解质模式对于ESRD而言是矛盾的，因为钠和钾均降低，而非通常观察到的两者均升高。患者的实验室检查结果见表1和图1。

*来源：作者根据患者临床时间线使用R软件制作*

**图1：** 实验室趋势，第1至20天。

**表1：** 患者的实验室检测血液学参数和心脏标志物。

| 血液学参数 | 第6天 | 第9天^a^ | 参考范围 | 单位 |
|---|---|---|---|---|
| 血红蛋白 | 11.5 | 12.2 | 13–18 | g/dL |
| 红细胞计数 | 4.36 | 4.5 | 5–7 | ×1012/L |
| 红细胞压积 | 34 | 34 | 38–52 | % |
| 平均红细胞体积 | 77 | 76 | 75–95 | 飞升 |
| 平均红细胞血红蛋白量 | 26 | 27 | 26–32 | 皮克 |
| 平均红细胞血红蛋白浓度 | 34 | 36 | 30–35 | g/dL |
| 红细胞分布宽度变异系数 | 15 | 14.3 | 11.5–14.5 | % |
| 血小板计数 | 271 | 312 | 150–400 | ×10?/L |
| 白细胞总数 | 15.3 | 15.3 | 4–11 | ×10?/L |
| 中性粒细胞 | 79 | 84.6 | 40–75 | % |
| 淋巴细胞 | 10 | 6.5 | 20–50 | % |
| 单核细胞 | 10 | 8.8 | 2–10 | % |
| 嗜酸性粒细胞 | 1 | | 1–6 | % |
| 嗜碱性粒细胞 | 0.1 | 0.1 | <1 | % |

| 心脏标志物 | 第2天 | 第6天 | 第9天^a^ | 参考范围 | 单位 |
|---|---|---|---|---|---|
| 血清CK-MB | 45 | 141 | 14 | <5 | U/L |
| 血浆肌钙蛋白I | 189.73 | 24.1 | | 0–34.2 | 皮克/mL |
| 血清CK | | | 90 | 24–200 | U/L |
| 血清LDH | | | 295 | 120–220 | U/L |
| 血清AST | | | 16 | <35 | U/L |

^a^ 第8天为造影和PCI手术日；临时起搏器在第9天因节律确认稳定后拔除。

低电解质水平促使启动口服电解质补充，并在接下来的24小时内每6小时密切监测电解质水平，以防止因补充所致的任何并发症，因为其肾脏功能不良。他还接受了碳酸氢钠、醋酸钙、阿托伐他汀和α-酮类似物治疗。

最初2小时的低电导率透析对BUN和肌酐水平的改善有限。鉴于此，透析时长增加至4小时的疗程，这使尿毒症毒素水平得到明显改善。超声心动图显示无心包受累，这促使重新考虑病因并进行扩展的心脏检查。

他被转诊至心脏科，心电图和心脏标志物确认了累及侧壁的非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），心电图显示窦性节点功能障碍，心率为40次/分，伴一度房室（AV）传导阻滞。心脏标志物，包括心肌肌钙蛋白I和肌酸激酶-心肌带（CK-MB），均升高。给予阿司匹林、依诺肝素和阿托伐他汀治疗NSTEMI。心动过缓以阿托品管理，但由于心动过缓持续存在，植入临时起搏器变得至关重要。起搏器经颈内静脉置入，设置为70次/分。尽管采取了这些措施，患者在观察期间仍出现第二次心肌梗死发作，未给予额外药物，因为他已在抗血小板和抗凝治疗中。

植入后5天，由于节律稳定，拔除起搏器。鉴于其反复心肌梗死和缺血性心脏病的临床怀疑，尽管存在与肾脏疾病相关的风险，仍建议进行造影。采用经桡动脉途径以获得血管通路，以最小化出血和通路部位并发症。为降低造影剂急性肾损伤（CI-AKI）风险，术后进行透析，并使用瑞舒伐他汀替代阿托伐他汀，因为其与CI-AKI相关的风险较低。造影确认严重的三支血管病变，三条主要冠状动脉均有动脉粥样硬化：左回旋支（LCx）近端90%狭窄，左前降支（LAD）中段80%狭窄，右冠状动脉（RCA）近端85%狭窄，伴中度钙化，供应侧壁的罪犯血管呈中度钙化，溶栓药物在心肌梗死（TIMI）2级血流。进行PCI手术，植入3枚药物洗脱支架（左回旋支近端3.0×24 mm，左前降支中段2.75×18 mm，右冠状动脉近端3.0×20 mm），总共使用95 mL等渗造影剂，在血管内超声引导下进行病变准备和支架优化，并结合手动微量注射和透视导丝跟踪。手术造影成功，三条治疗血管均恢复最终TIMI 3级血流，无即刻手术并发症。

此后，肾功能以及血清电解质和尿毒症毒素水平有所改善，患者临床状况显著稳定。术后第14天经胸超声心动图显示左心室射血分数为40%，先前运动减弱的侧壁收缩功能改善，无新的局部室壁运动异常。

患者出院时保持不依赖透析状态，时间为PCI后12天（eGFR 15 mL/min/1.73 m2）。30天随访时，患者未进行透析（eGFR 13 mL/min/1.73 m2），但在3个月时，由于肌酐升至6.9 mg/dL且eGFR降至9 mL/min/1.73 m2，恢复每周三次的维持性血液透析。

**讨论**

本病例凸显了终末期肾病患者管理的复杂性，心脏、肾脏和代谢功能之间的相互作用强调了多学科协作管理方案的必要性[3]。虽然目前没有特定的实验室检查可以确认这一点，但我们患者的意识改变，伴有高肌酐水平且不存在其他病理原因（如感染或中风），提示尿毒症脑病。这导致了肾脏功能和血清电解质的紧急评估。

实验室检查显示代谢性酸中毒，表现为血清HCO??和CO?水平降低。此外，观察到血清肌酐和BUN水平高，eGFR为9 mL/min/1.73 m2；所有这些均符合5期CKD/ESRD的诊断，依据2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）分类标准。与ESRD患者因肾脏排泄功能受损而更常见观察到的高钾血症和高钠血症相反，矛盾的发现是低钾血症和低钠血症的存在，这需要通过静脉补充立即纠正[3]。

这一表现最符合Ronco心肾综合征分类，但应将其视为疑似而非经侵入性手段确认的诊断。患者既往依赖透析的慢性肾脏病代表了慢性肾心/心肾基础（CRS 2型/4型），在此基础上，急性缺血和心输出量降低产生了叠加的急性心肾损伤（CRS 1型），表现为慢性肾脏病基础上的急性肾脏灌注不足[6,7]。未获得直接血流动力学确认（侵入性心输出量/心脏指数测量）；因此，该分类基于临床和超声心动图替代指标，而非侵入性血流动力学数据。从机制上看，心肌收缩力降低使肾脏灌注压下降（前向衰竭机制），而与缺血相关的中心静脉压升高则损害肾脏静脉流出（后向衰竭机制）；这些血流动力学紊乱共同导致肾小球滤过降低，且独立于肾小管固有损伤。

ESRD的初始管理以碳酸氢钠补充纠正代谢性酸中毒以及静脉补充治疗低钠血症和低钾血症为中心[3]。在慢性肾脏病4期和5期，肾脏替代疗法，如血液透析、腹膜透析和肾移植，往往是必要的。在我们病例中，最初启动了短程血液透析，随后被更长、更频繁的透析疗程所取代，以增强溶质清除。

胸痛可由多种病因引起，但在ESRD背景下，尿毒症毒素积聚和容量超负荷可导致尿毒症性心包炎。近50%的慢性肾脏病患者合并心力衰竭，这些患者重叠的症状和相互加重共同导致较差的诊断和预后结果。这种复杂的相互作用——由容量超负荷、水钠潴留、静脉淤血和肾脏灌注不足驱动——常导致颈静脉充盈和外周水肿等临床症状[8]。超声心动图上无心包受累，使关注点从尿毒症和容量相关原因转向缺血性事件作为心脏表现的病因。

ESRD患者的心脏肌钙蛋白基线水平通常升高，这使得在此类患者中诊断心脏疾病变得困难；因此，诊断应结合心电图、生物标志物、心脏影像学、临床病史和冠状动脉造影。急性冠脉综合征，尤其是NSTEMI，在ESRD患者中的风险尤其高，这与炎症、内皮功能障碍、氧化应激和尿毒症毒素积聚等因素有关[4]。

根据2025年ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI指南，NSTEMI的最佳治疗方案包括双重抗血小板治疗（阿司匹林和P2Y12抑制剂）、抗凝治疗（使用依诺肝素等低分子量肝素）以及高强度他汀治疗[9]。

无症状的房室传导阻滞不需要治疗，但如果出现严重的心动过缓，或怀疑可能进展为高度房室传导阻滞，则患者可能需要使用阿托品等药物。虽然不常见，但对于有明显延长的PR间期或血流动力学障碍的有症状患者，也可考虑临时或永久性心脏起搏器植入[10]。合并窦房结功能障碍会进一步支持在心动过缓有症状且对药物治疗无反应时进行临时起搏器植入。慢性肾脏病（CKD）患者急性心肌梗死（AMI）后的预后往往较差，研究表明，与无CKD患者相比，合并CKD的AMI患者院内死亡率更高。心肌梗死后心血管事件的复发率在合并糖尿病和CKD的患者中尤为突出，高于仅有其中一种疾病或两者皆无的患者[11]。由于CKD患者发生造影剂相关急性肾损伤（CI-AKI）的风险增加，血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等侵入性操作在CKD患者中属于禁忌证。与肾功能保存良好的患者相比，依赖透析的患者行PCI的院内死亡率和1年死亡率明显更高，这强调了此处所实施干预措施的风险[12]。然而，由于CKD患者中冠心病（CAD）的发生率增加，进行血管造影和PCI已成为不可避免的选择[13]。然而，必须采取必要的干预措施以预防CI-AKI。他汀类药物具有抗炎作用，可降低CI-AKI的发生率，其中瑞舒伐他汀在糖尿病及接受冠状动脉造影的CKD患者中尤为重要[14]。尽管术后血液透析可以从血液中清除造影剂，但透析能否降低对比剂肾病（RCIN）的发生率仍存在争议。Song等人的一项Meta分析显示，肾脏替代治疗可将RCIN的风险降低26%，但这一降低在统计学上不显著[15]。对CI-AKI的风险与持续缺血性心脏疾病风险的仔细权衡最终支持了进行血管造影，造影结果揭示了严重的三支血管病变（TVD），这一发现解释了该患者对治疗手段无反应的顽固性缺血。终末期肾病（ESRD）患者加速形成钙化动脉粥样硬化斑块的风险极高，导致冠状动脉疾病，可累及多条血管，引起TVD[16]。虽然由于共同病因，CAD在CKD患者中高度流行，但由于该疾病通常无症状以及无创诊断工具的局限性，大多数CAD病例未被诊断。CKD患者在涉及CAD的临床试验中代表性不足，这解释了目前缺乏关于该人群CAD诊断和治疗策略的循证知识[5]。CKD患者TVD的管理方案包括血运重建技术，如PCI和冠状动脉旁路移植术，两者各有其优势和不利影响。接受PCI的患者短期全因死亡风险较低，但心脏死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险较高。在这些选择之间进行治疗决策取决于个体化因素，还需要进一步的大规模随机对照试验来确定最佳的血运重建方案[16]。PCI术后血尿素氮（BUN）和肌酐的恢复，虽然只是部分恢复，但表明心肌灌注的恢复对肾灌注产生了积极影响；残余的eGFR为15 mL/min/1.73 m2，表明尽管存在血流动力学益处，但仍有实质性CKD持续存在。这与另一项研究一致，该研究提示26.46%基线肾功能受损的患者在PCI术后24至48小时肌酐水平有所改善[17]。然而，必须记住的是，PCI也可能与CI-AKI风险增加相关，这可能导致症状恶化。这种恢复是短暂的，患者在1个月时未进行透析，但在第3个月恢复了血液透析。肌酐和eGFR恢复至接近基线水平。肾功能恢复与PCI相关，但不一定由PCI直接导致。同时纠正低钠血症和低钾血症、强化透析、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）治疗、起搏器纠正心动过缓以及改善液体状态等因素可能各自独立地做出了贡献。在单个病例中无法区分它们的相对贡献，因此肾功能恢复最好被解释为多因素共同作用的结果。叠加于基础进展期CKD的急性肾损伤，而非主要由心输出量降低介导的肾脏低灌注所致，不能完全排除为观察到的改善的贡献因素。本病例报告有两个主要局限性：在缺乏入院前肌酐变化趋势记录或活检的情况下，肾病的慢性特征是从入院检查结果推断得出的；并且在存在合并治疗的情况下，无法孤立PCI对肾脏的具体贡献。其他局限性包括缺乏蛋白尿评估和侵入性心输出量/心指数测量，以及随访时间相对较短；要将这种改善归类为超出部分且短暂的恢复，需要在长期随访中eGFR持续保持在25 mL/min/1.73 m2以上，而本例中未观察到这一结果。本病例报告按照CARE（病例报告）指南撰写[18]。伦理审批本病例报告不需要伦理审批。已获取患者书面同意用于发表。