一位年轻女性在胆囊切除术后出现胆石性肠梗阻，并伴有胆总管十二指肠瘘：这是导致小肠梗阻的一种极为罕见的病因——病例报告

《Annals of Plastic Surgery》：Post-cholecystectomy gallstone ileus with choledochoduodenal fistula in a young woman: an exceptionally rare cause of small bowel obstruction – a case report

　　**引言与重要性：**
胆石性肠梗阻（GI）是一种罕见的机械性小肠梗阻原因，其发生是由于胆结石通过胆肠瘘管迁移所致。胆囊切除术后发生的胆石性肠梗阻（PCGSI）尤为罕见，诊断时常被耽搁，因为之前的胆囊切除手术可能会使医生忽视其他更常见的梗阻原因。我们报告了一例与胆总管十二指肠瘘管相关的PCGSI病例，这也是目前已记录的最年轻病例之一。

**病例介绍：**
一名32岁的女性患者出现腹痛、胆汁性呕吐、腹部胀气和便秘症状。她7年前曾接受过开放式胆囊切除术。计算机断层扫描（CT）显示小肠被一颗较大的异位胆结石堵塞，同时伴有气 abdominalia（腹腔内胆汁积聚）和胆总管十二指肠瘘管。紧急腹腔镜检查证实结石嵌塞在空肠远端。通过腹腔镜肠石取出术成功摘除了结石。术后恢复顺利，患者术后6个月时未再出现症状。患者的临床表现、检查过程、治疗及随访情况详见随附的时间线文档（补充数字内容文件，链接：https://links.lww.com/MS9/B395）。

**临床讨论：**
PCGSI极为罕见，文献中报道的病例不足50例。胆总管十二指肠瘘管是胆囊切除术后胆结石迁移的罕见途径。对比增强CT是首选的诊断方法，可以识别梗阻、异位胆结石、气 abdominalia及相关瘘管。在大多数情况下，单独进行肠石取出术更为理想，这样可以避免在初次手术中修复瘘管所带来的额外并发症。

**结论：**
对于有胆囊切除病史但仍出现不明原因的小肠梗阻患者，应考虑GI的可能性。早期CT诊断和及时的微创肠石取出术可取得良好的治疗效果。

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**胆囊切除术后胆石性肠梗阻（PCGSI）：**
胆囊切除术后胆石性肠梗阻（PCGSI）是由于胆结石通过胆肠瘘管迁移至肠道引起的机械性小肠梗阻。尽管25%–72%的GI患者有胆石病史，但仅有0.3%–1.5%的胆结石患者最终会发展成GI。胆囊-肠道瘘管通常在急性胆囊炎后形成，此时胆囊及其周围组织的炎症会导致粘连。嵌塞的胆结石持续压迫胆囊壁，最终形成与邻近胃肠道的瘘管连接，使结石进入肠道。最常见的胆肠瘘管位于胆囊与十二指肠之间（胆总管十二指肠瘘），占32.5%–96.5%，这与两者解剖位置的紧密关系有关。较少见的瘘管可能涉及胃、小肠或横结肠。我们报告了一例32岁女性的胆囊切除术后胆石性肠梗阻（PCGSI）病例，该病例通过腹腔镜成功治疗。据我们所知，这是文献中报道的最年轻的相关病例之一，且符合SCARE 2025指南的要求。

**要点：**
- 胆囊切除术后胆石性肠梗阻（PCGSI）可能在手术后多年才发生，仍需将其作为诊断考虑因素。
- 胆总管十二指肠瘘管是胆囊切除术后胆石性肠梗阻的罕见原因。
- 对比增强CT能准确识别梗阻、异位胆结石、气 abdominalia及胆肠瘘管。
- 腹腔镜肠石取出术是部分患者的安全有效治疗方法，可避免瘘管修复带来的额外并发症。
- 本案例是文献中报道的由胆总管十二指肠瘘管引起的PCGSI中最年轻的病例之一。

**病例详情：**
这名32岁女性因腹痛、胆汁性呕吐和便秘（持续3天）就诊。她7年前曾接受过开放式胆囊切除术。CT显示小肠被一颗较大异位胆结石堵塞，伴有气 abdominalia和胆总管十二指肠瘘管。紧急腹腔镜检查发现结石嵌塞在空肠远端。经腹腔镜肠石取出术成功取出结石，术后恢复顺利，6个月随访时患者未再出现症状。患者临床表现、检查过程、治疗及随访的详细时间线见附随文档。

**临床表现：**
患者主诉腹痛、胆汁性呕吐、腹部胀气和便秘，7年前接受过开放式胆囊切除术。CT显示小肠被大结石堵塞，伴有气 abdominalia和胆总管十二指肠瘘管。腹腔镜检查证实结石嵌塞在空肠远端，通过腹腔镜肠石取出术成功取出结石。术后恢复良好，6个月随访时无复发。

**实验室检查：**
白细胞总数7670/mm3，血红蛋白10.8 g/dL，总胆红素0.9 mg/dL，直接胆红素0.2 mg/dL，丙氨酸氨基转移酶13.1 U/L，天冬氨酸氨基转移酶17.1 U/L，碱性磷酸酶57.9 U/L。肝功能检查未见胆汁淤积或肝功能障碍。腹部X光显示多处肠管扩张伴气液平面，提示小肠梗阻。超声检查发现肝内胆道有线性回声灶，提示气 abdominalia。对比增强CT显示近端小肠扩张，空肠远端有边界不清的肿块（约50×42×30 mm），空肠和结肠远端塌陷。检查还发现胆总管扩张（最大18 mm），以及空肠与十二指肠之间的线性通道（17 mm长、6 mm宽），高度提示胆总管十二指肠瘘管。术前影像未发现胆总管或胆道内残留结石。

**诊断与治疗：**
根据临床表现和影像学检查结果，诊断为胆总管十二指肠瘘管引起的GI。采用保守治疗后患者症状消失。CECT 是首选的诊断方法，据报道其敏感性、特异性和诊断准确性分别约为93%、100%和99%，能够有效显示Rigler三联征（胆总管梗阻（SBO）、异位钙化结石以及胆道积气[12]。在初次就诊时，PGCSI的准确识别率仅为约37%，近64%的患者因此延迟了治疗。此外，典型的Rigler三联征（尤其是胆道积气）在病例中的出现率仅为约29%，这进一步增加了及时诊断的难度[6]。CT成像不仅有助于发现Rigler三联征，还能提供有关胆肠瘘位置及胆囊及周围结构炎症变化的详细信息[11,12]。对于PGCSI患者，既往有胆囊切除术的历史可能会造成诊断误导；临床医生可能会将SBO归因于粘连而忽视胃肠道问题。实际上，Helmy等人强调对PGCSI需保持高度警惕[11]。这就意味着，任何有胆囊切除术史且出现无法解释的SBO的患者——即使是在术后多年——都应考虑胃肠道可能存在的问题[11]。

胃肠道问题的处理首先包括支持性措施，如胃减压、补液和电解质平衡以及抗生素治疗，随后需要进行手术干预以解除梗阻[1,2]。胃肠道问题的最终处理手段是手术干预，目的是解除肠道梗阻。标准手术方法是肠石取出术[1,3,4]。多年来，关于是一次性手术还是分阶段手术存在争议[3]。一次性手术是在梗阻部位附近进行肠切开术（以减少对受损或发炎肠道组织的闭合风险），同时取出结石，并在同一手术中完成胆囊切除术和瘘管修复。相比之下，分阶段手术建议首先进行紧急肠石取出术以解除梗阻，待炎症消退后（通常在4-6周后）再进行胆囊切除术和瘘管闭合[13]。

多项研究支持将单纯肠石取出术作为治疗胃肠道问题的首选手术方法，因为同期进行瘘管修复会增加死亡率、延长住院时间并增加总体医疗费用。因此，对于老年人或高风险患者来说，单纯的肠石取出术被认为是一种更安全、更有效的治疗选择[3,4]。PGCSI患者的死亡率预计与传统胃肠道问题相似。有研究显示，当治疗仅限于肠石取出术而不进行同期瘘管修复或胆囊切除术时，死亡率从16.9%降至11.7%。甚至有报道指出，仅进行肠石取出术的病例死亡率低至5%[3]。由于PGCSI患者通常不需要分阶段的胆道手术，因此预计其死亡率也会类似[6]。

在我们的病例中，患者的胆囊已经缺失，且其他身体状况良好，因此我们选择了仅进行微创肠石取出术。文献中提到了腹腔镜下结石取出术的方法，由经验丰富的外科医生执行时技术上是可行的。尽管单纯肠石取出术被广泛推崇，但关闭胆肠瘘可能有助于降低胃肠道问题复发的风险。传统上，复发的发生率估计为2-5%；然而也有报道指出，单纯肠石取出术后复发率可高达8.3%[2-4]。

结论：PGCSI是一种罕见但具有临床意义的胆总管梗阻原因，无论患者年龄或胆囊切除术后经过多长时间，都应予以考虑。诊断主要依赖CECT，该方法可以准确识别梗阻、异位胆囊结石和胆道积气，并可能提示存在潜在的胆肠瘘。对于血流动力学稳定的患者，腹腔镜下肠石取出术是一种安全有效的首选方法，相比更复杂的手术，可以降低手术并发症的发生率。然而，未经治疗的胆肠瘘的自然病程及其复发或胆道并发症的风险仍不明确。本研究存在一些局限性：在我们的研究中，胆总管十二指肠瘘的诊断仅基于CECT结果，未通过术中或内镜检查进行直接确认；由于无法获取初次胆囊切除术的手术记录，瘘管形成的确切机制仍属于推测。由于瘘管未通过手术处理，其长期自然病程和超过6个月随访后的确切复发风险仍不清楚。最后，作为单例报告，这些发现不能推广适用，需要更多的研究来指导最佳治疗方案。