自制动态外固定架配合克氏针有限闭合复位治疗指间关节骨折脱位：一项队列研究

《Annals of Plastic Surgery》：Self-designed dynamic external fixation frame with limited closed reduction by Kirschner wire for the treatment of interphalangeal joint fracture-dislocations: a cohort study

　　

背景：指间关节（IP）骨折脱位是常见的手部损伤，可导致关节不稳、退行性关节炎、关节僵硬、持续性疼痛及肌力下降。我们提出了一种自研的动态外固定架结合有限闭合复位克氏针固定的应用方法。本研究旨在评估该技术在近端指间关节（PIP）及远端指间关节（DIP）骨折脱位治疗中的临床疗效。

要点：关节周围骨折脱位在临床管理中面临重大挑战。指间关节损伤可导致关节不稳、退行性关节炎、关节僵硬、持续性疼痛及肌力下降，从而影响手部功能。骨折脱位治疗的关键在于稳定复位、持续维持、微创、关节面平整及有效的康复训练。动态外固定允许早期活动同时维持关节对线，已广受欢迎，但需要专业设备和专业知识。自研克氏针外固定架结合有限闭合内固定治疗指间关节骨折脱位，取材方便且性价比高，提供可靠的固定，允许动态调整，创伤小，促进骨折愈合，促进关节功能恢复。它是一种理想的内固定方法，值得临床推广。

方法：本回顾性研究纳入了2023年2月至2024年11月期间接受指间关节骨折脱位治疗的44例患者。研究记录并比较了包括视觉模拟量表（VAS）评分和指间关节活动度（ROM）在内的各项指标，涵盖术前及末次随访时。

结果：所有44例患者术后随访12–23个月，平均（16.0 ± 3.1）个月。所有患者手术均顺利完成，术后3–5天出院，平均住院时间（4.2 ± 0.8）天。手术时间为30–50分钟，平均（38.4 ± 5.9）分钟。随访期间，44例患者均愈合良好。1例出现指间关节成角，2例出现针道渗液，通过及时调整克氏针及张力并进行抗炎治疗后纠正。未观察到其他并发症，如克氏针断裂、针道感染或骨不连。末次随访时，患者VAS评分显著降低，ROM值显著升高，差异具有统计学意义（P < 0.05）。

结论：自研克氏针外固定架结合有限闭合内固定治疗指间关节骨折脱位，操作方便且性价比高，提供可靠的固定，允许动态调整，创伤小，促进骨折愈合，促进关节功能恢复。它是一种理想的内固定方法，值得临床推广。

引言：指间关节骨折脱位是常见的手部损伤，尤其在运动员、工人及从事高风险活动的人群中多见[1,2]。指骨骨折是手部最常见的损伤之一，约占手部骨折的19%[3]。据文献报道，手部损伤中手指损伤占24%，其中49%的手指损伤伴有脱位或半脱位[4]。在这些病例中，近端指间关节（PIP）骨折脱位是最常见的类型之一[5,6]。指间关节解剖结构复杂，包括关节囊、侧副韧带、掌板及伸肌腱中央腱，这些结构在维持关节稳定性和功能中起着至关重要的作用[7]。由于指间关节在手部功能中的关键作用，该关节损伤可导致关节不稳、退行性关节炎、关节僵硬、持续性疼痛及肌力下降[8,9]。

关节周围骨折脱位在临床管理中面临重大挑战[10]。及时有效的治疗可最大程度恢复手部活动度和功能[2]。骨折脱位治疗的关键原则是稳定复位、持续维持、微创、关节面平整及有效的康复训练[11]。常见临床治疗方法包括保守方法如夹板固定，以及手术干预如切开复位内固定（ORIF）、闭合复位内固定（CRIF）和动态外固定。每种方法都有其优势和局限性。夹板固定往往无法为早期活动提供足够的稳定性，导致关节僵硬及不良功能预后[12]。ORIF允许直接可视化和关节解剖复位，但存在软组织瘢痕、感染及恢复时间延长等风险[13]。另一方面，CRIF可降低软组织损伤风险，但可能导致复位不良或固定失败[14]。然而，术后疼痛和不同程度的指间关节僵硬几乎是不可避免的并发症，最终影响手部功能和生活质量[15]。动态外固定允许早期活动同时维持关节对线，已广受欢迎，但需要专业设备和专业知识[16]。

动态外固定结合有限CRIF已成为一种有前景的策略。基于这些原则，我们提出了一种自研的动态牵拉外固定架结合克氏针有限闭合复位的应用方法。因此，本研究旨在评估该技术在包括PIP及DIP关节在内的指间关节骨折脱位治疗中的临床疗效。

方法

研究对象：本回顾性研究纳入了2023年2月至2024年11月期间接受指间关节骨折脱位治疗的44例患者。研究已获得本院伦理委员会批准。所有参与者均签署知情同意书。患者一般信息见表1。研究纳入36例男性患者和8例女性患者，包括30例右手和14例左手。DIP关节损伤12例，PIP关节损伤32例。所有受试者涉及的指别为16例示指、12例中指、10例环指和6例小指。根据Schenck分类[17]对指间关节骨折脱位的分类标准，I型16例，II型16例，III型12例。参与者年龄19至55岁，平均年龄36.8 ± 12岁。平均体质指数记录为26.0 ± 3.7 kg/m2。本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者处合理请求获取。纳入标准如下：(1) 所有指间关节骨折脱位均为2周以内的闭合性损伤且保守治疗失败；(2) 病历资料完整且随访超过3个月的患者；(3) 经术前检查确认无手术绝对禁忌证。排除标准如下：(1) 多发及开放性损伤；(2) 损伤时间超过2周；(3) 陈旧性骨折或脱位既往手术史；(4) 失访及随访数据不完整的患者。本队列研究已按照STROCSS指南[18]报告。

表1 患者一般信息

| 变量 | 研究对象（n = 44） |
|------|-------------------|
| 年龄，岁（均数 ± 标准差） | 36.8 ± 12 |
| 性别 | |
| 男性 | 36 |
| 女性 | 8 |
| BMI（kg/m2） | 26.0 ± 3.7 |
| 累及侧别 | |
| 左侧 | 14 |
| 右侧 | 30 |
| 累及关节 | |
| DIP | 12 |
| PIP | 32 |
| 累及指别 | |
| 示指 | 16 |
| 中指 | 12 |
| 环指 | 10 |
| 小指 | 6 |
| Schenck分类 | |
| I型 | 16 |
| II型 | 16 |
| III型 | 12 |

手术器械：手术需要2至5根克氏针，规格包括直径1.0 mm、1.2 mm和1.5 mm。橡皮筋可由无菌手套袖口制作。配套器械包括电钻、克氏针钳、钳子和剪刀。

手术：所有患者取仰卧位，患肢置于手术台上。常规消毒铺巾，行指神经阻滞麻醉。在构建固定架之前，对骨折或脱位进行闭合手法复位或切开复位。关节内骨折复位的要求如下：关节面无明显台阶感，涉及关节面的骨碎片无旋转或移位，正侧位透视下关节面恢复正常曲率和对线，冠状面内无成角移位。指间关节脱位的复位要求是恢复正常关节对合。复位后，使用C形臂透视机在标准正位、侧位及斜位上确认骨折或脱位符合上述标准。

自研克氏针外固定牵拉架由三部分组成（图1）。牵拉架的第一部分是主要部件（K1）。将1.5 mm克氏针（K1）经皮从骨折脱位近端1 cm处垂直穿入近节指骨侧方中线，穿过对侧皮质。克氏针在距手指皮肤表面5 mm处向远端弯折90°，形成"U"形。牵拉架的第二部分（K2）与第一部分处于同一水平，位于骨折脱位远端1 cm处，垂直穿入远节指骨侧方中线。将1.2 mm克氏针（K2）经皮穿入，穿过对侧皮质。克氏针在距手指皮肤表面3 mm处向远端弯折90°，形成"U"形。在指间关节附近，将两根克氏针剪断并向后弯折形成钩状，然后用橡皮筋固定。牵拉架的第三部分（K3）位于K2的 proximal 侧，与其他克氏针处于同一平面并平行。另插入一根克氏针（K3）。若PIP关节向背侧移位，K3位于K1的掌侧；若关节向掌侧移位，K3位于K1的背侧以阻挡K1。最后，使用注射器针头作为定位针，放置于预计穿刺点，设计用于引导进针方向。透视检查后，以定位针为参考，用橡皮筋撑开关节间隙。用克氏针（K4）撬拨小骨片以达到复位，随后用1–2根交叉的1.0 mm或1.2 mm克氏针固定，不穿透关节面。在C形臂透视下观察关节间隙宽度和复位情况。将关节间隙宽度与相邻健康手指进行比较。调整两侧橡皮筋的张力。用稀释碘伏冲洗伤口和针道，覆盖酒精纱布，无菌敷料包扎，完成手术。

图1 操作示意图。（A）使用外固定克氏针架模拟固定的正面观。（B）使用外固定克氏针架模拟固定的侧面观。

术后管理：常规术后护理包括预防性使用抗生素以防感染、抬高患肢以减轻肿胀、使用止痛药缓解疼痛以及定期更换敷料进行伤口护理。指导患者从术后第一天开始主动活动PIP和DIP关节。术后第1天、第1周、第2周、第3周、第4周和第6周安排随访X线检查。根据骨折脱位复位情况和关节间隙对线情况，及时调整两侧橡皮筋张力以纠正侧方和缩短移位。若观察到一侧有分离倾向，应降低该侧橡皮筋张力；反之，应增加张力。术后4周取出外固定架，鼓励患者进行康复锻炼。术后6周根据骨折愈合情况取出剩余克氏针。该操作包括对穿刺点进行消毒，使用无菌克氏针剪从一侧移除外露部分后，再取出另一侧的克氏针。

临床结果评估：记录围手术期数据，包括手术时间、平均住院时间和术中并发症。使用疼痛视觉模拟量表（VAS）和关节活动度（ROM）评估临床疗效。

统计分析：使用SPSS 26.0版进行统计分析，分类变量以例数（n）报告，连续变量以均数 ± 标准差（SD）报告。采用配对样本t检验比较术前与末次随访术后VAS评分和ROM，P < 0.05认为差异具有统计学意义。

结果：所有44例患者术后随访12–23个月，平均（16.0 ± 3.1）个月。

所有患者均顺利完成手术，术后3-5天出院，平均住院时间为（4.2±0.8）天。手术时间为30-50分钟，平均（38.4±5.9）分钟。随访期间，44例患者均愈合成功。其中2例出现指间关节成角，4例出现针道渗液，经及时调整克氏针位置及张力并配合抗炎治疗后得到纠正。未观察到其他并发症，如克氏针断裂、针道感染或骨折不愈合等。末次随访时，患者VAS评分显著降低，ROM值显著升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

**典型病例**

一名53岁男性因2小时前车祸致左中指肿胀、疼痛入院。诊断为左中指中节指骨基底部骨折合并近端指间关节脱位。伤后34小时行手术治疗，术后效果良好（图2）。

**图2 手术过程**

(A、B) 术前保守治疗失败的影像学证据。(C、D) 术后支架与克氏针固定X线片。(E、F) 取出克氏针后X线表现。(G、H) 术后支架与克氏针固定的体表照片。(I、J) 末次随访时功能恢复情况。

**讨论**

指间关节骨折治疗难度大，大多数损伤为中节指骨基底部关节内骨折合并半脱位[19]。指间关节损伤的常用临床治疗方法包括夹板外固定、克氏针内固定、钢板螺钉固定及关节置换术。然而，术后各程度疼痛和近端指间关节僵硬等并发症几乎不可避免，最终影响手部功能[15]。夹板固定存在固定过程中再移位的风险[20]。钢板螺钉内固定可直视下复位骨折，但手术操作可能破坏骨组织血供，增加延迟愈合或不愈合的风险。此外，手术可能需要剥离骨膜、桡侧板、关节囊等软组织，增加关节囊挛缩和肌腱粘连的风险，最终影响指间关节活动度[21]。

术者应注意以下几点：(1) 充分评估伤情，确保患指皮肤及软组织条件满足手术要求；(2) 确保克氏针垂直插入，理想情况下应穿过指骨髁旋转中心，以实现两侧力的均衡分布；(3) 定期标准化X线检查，随访并及时调整橡皮筋牵引力，防止移位；(4) 维持外固定架中近端指间关节间隙与相邻健康手指一致，目标保持在1-2mm；(5) 精细、精准的手术操作，力争小骨块一次闭合复位成功，减少创伤，防止进一步损伤甚至骨坏死；(6) 实施适当的消肿及疼痛控制。在外固定稳定的前提下，及时且有计划的术后康复训练有利于指间关节活动度恢复。本研究所有患者均实现良好复位。所有手术均在指神经阻滞麻醉下进行，便于术中在患指主动活动时测试固定架的性能。所有病例均行闭合复位，无需切开复位，这需要较高的手术技巧。术后定期随访，观察骨折和脱位愈合情况及关节复位维持情况，根据X线检查结果及时调整外固定牵引架橡皮筋张力，并鼓励患者按医嘱进行分期康复训练。随访结果显示，所有患者指间关节功能恢复满意。

**技术优势**

该技术具有多方面优势。首先，手术固定材料为克氏针和橡皮筋，获取方便且成本低。其次，外固定架可根据每位患者的伤情定制，安装和拆除方便。第三，外固定体积小、重量轻，对相邻手指活动影响小，不干扰影像学检查，也不遮挡关节面和骨折碎片。第四，经皮外固定单独或与切开复位小切口联合使用，属于微创操作，可保护骨折块血供，促进骨折愈合。第五，外固定提供的动态牵引持续且可调节，不损伤关节囊、肌腱、桡侧板等软组织，可防止关节周围副韧带、桡侧板和关节囊挛缩，增加关节间隙，为指骨骨折复位提供空间。第六，通过外固定架的动态牵引，术后即可开始适当的主动活动，为后期关节恢复提供充足机会，最大限度地恢复手指功能。

**局限性**

本研究也存在局限性。首先，样本量较小，随访时间较短。其次，本研究为病例系列研究，无对照组。第三，本研究未包含拇指指间关节骨折脱位的治疗和随访。第四，需要更大样本量和更长随访时间的进一步研究。

**结论**

自制克氏针外固定架联合有限闭合内固定治疗近端指间关节骨折脱位，取材方便、成本低；固定可靠、可动态调节、创伤小、促进骨折愈合、有利于关节功能恢复。这是一种理想的固定方式，值得临床推广应用。