在淋巴结核高发地区，一例酷似淋巴瘤和结核病的菊池-藤村病：病例报告

《Annals of Plastic Surgery》：Kikuchi–Fujimoto disease mimicking lymphoma and tuberculosis in an endemic region: a case report

　　

菊池-藤井病是一种良性的、具有自限性的疾病，主要表现为颈部淋巴结肿大，常伴有轻度发热和盗汗。由于其临床特征多变，经常被误诊为淋巴瘤、结核、狼疮性淋巴结炎或传染性单核细胞增多症，从而导致不必要的检查和过度治疗。

引言

菊池-藤井病（KFD），又称组织细胞坏死性淋巴结炎，是一种罕见的疾病，在亚洲裔人群中更为常见，但呈全球性分布。该病为良性，通常表现为自限性病程，特征为局部颈部淋巴结肿大，最常与轻度发热和盗汗相关。然而，它也可能无症状，或呈现多样化的临床表现。其他较少见的症状包括咽痛、恶心、呕吐和体重下降[1]。该病主要影响第三十年的女性[2]。根据Kucukardali等人的报告，大多数病例来自东亚和远东地区（50%）、欧洲（27%）和美洲（7%）[3]。

要点

罕见但良性的疾病：菊池-藤井病是颈部淋巴结肿大的自限性病因，常表现为发热和全身症状。

流行地区的诊断挑战：该病与结核性淋巴结炎、淋巴瘤和系统性红斑狼疮（SLE）非常相似，导致频繁误诊和不必要的干预。

确诊需要组织病理学：细针穿刺细胞学和活检显示坏死性淋巴结炎伴核碎裂碎片，且无肉芽肿或恶性肿瘤，确诊为菊池-藤井病。

最小治疗即可：患者仅接受支持性治疗（对乙酰氨基酚）即好转，突显了该病的自限性本质。

认识和随访的重要性：早期识别可防止过度治疗，而长期监测至关重要，因为存在复发风险以及与SLE等自身免疫性疾病相关的潜在可能。

已有多项研究报告记录了由感染、疫苗和遗传易感性引发的免疫学现象在疾病病因中的作用，包括与自身免疫疾病的强烈关联，其中系统性红斑狼疮（SLE）最为常见[4,5]。然而，确切的病因仍不确定[6]。在成人人群中，KFD男女发病比例为1:1；在儿童人群中更为常见于男孩，比例为8:3；在青少年人群中更常见于女性，比例为2:7[7]。由于临床医生和病理学家对KFD不熟悉，诊断挑战仍然存在，常将其误诊为恶性淋巴瘤、转移、结核性淋巴结炎或肉芽肿性炎[6,8,9]。通常，KFD在4个月内通过非甾体抗炎药（NSAIDs）的支持性治疗缓解[8]。

病例史

一名25岁女性因左侧颈部肿胀6个月就诊。该淋巴结活动、触痛，初始位于左侧颈后三角（V区），大小约为0.3厘米×0.2厘米，但在6个月内增大至1.9厘米×1.1厘米。她经历了两次发热发作，起病急骤，呈进行性和持续性，最高体温达102°F（38.9°C），无特定时间规律，伴有寒战、发抖和出汗。患者还抱怨食欲不振、疲劳、不适、关节痛和头痛。服用对乙酰氨基酚后发热消退，但药效消退后复发。患者无前往任何流行地区的旅行史。她没有接触宠物或动物咬伤的病史。无咽痛或面部或其他身体部位的皮肤损害病史。

入院时，患者生命体征如下：体温101.4°F（38.6°C）；血压130/84 mmHg，颈静脉压4.2 cm H?O；脉搏94次/分钟；呼吸频率18次/分钟；室内空气血氧饱和度93%。

患者配合且定向力完整（对时间、地点和人物的定向力正常）。呼吸检查显示双侧通气良好，无额外呼吸音。可闻及S1和S2，无杂音。腹部软，无压痛，无腹胀，无腹肌紧张或局部温度升高，肠鸣音正常。

提交了全血细胞计数（CBC）、外周血涂片（PBS）、肝功能测试（LFT）、肾功能测试、甲状腺功能测试、血培养、尿培养和痰培养进行生化和微生物学分析。

总白细胞计数为5.5 × 103/μL；中性粒细胞45.5%，淋巴细胞41.5%，单核细胞7.1%，嗜酸性粒细胞3.7%，嗜碱性粒细胞1.2%。红细胞计数为4.31 × 10?/μL。外周血涂片显示正细胞正色素性贫血，血红蛋白水平为11.8 g/dL（参考范围：11.5–16.5 g/dL）；总白细胞计数和分类白细胞计数在正常范围内，未见中毒颗粒和空泡，无异型细胞和血液寄生虫。红细胞沉降率（ESR）为40 mm/hr（参考范围：<20 mm/hr）。HIV I和II抗体检测、HBcAg和HCV抗体检测均为非反应性。ANA为阴性，排除了SLE的可能性。她的实验室结果见表1。进行了后前位胸部X线检查；结果正常，见图1。

图1. 正常胸部X线片。

血、尿和痰培养已送检。血培养和尿培养未见微生物生长。痰液中可见少量革兰氏阳性球菌，无抗酸杆菌，不足以做出诊断。GeneXpert样本检测结果为阴性。

影像学方面，受影响颈部淋巴结的超声检查显示淋巴结肿大，测量为1.9×1.1厘米。其他放射学检查，如超声和胸部X线，未见明显异常。患者拒绝了增强CT成像。

计划进行细针穿刺细胞学（FNAC）和切开活检。患者最初因美观顾虑而拒绝。经反复劝导后，她后来同意了。随后在左侧V级颈部淋巴结进行了FNAC，接着进行了切开活检。在FNAC中，涂片细胞丰富，显示多形性淋巴细胞群，包括套区细胞、中心母细胞、免疫母细胞和成熟淋巴细胞。还可见淋巴颗粒体和吞噬体巨噬细胞。齐-尼染色未发现抗酸杆菌。组织病理学切片显微镜检查分别在图2和图3中展示。

图2. 组织病理学，10×显微镜视野（H&E染色）：左侧V级颈部淋巴结。

图3. 组织病理学，100×视野（H&E染色）：左侧V级颈部淋巴结。

切开活检的组织病理学大体显示多个红褐色结节。淋巴结活检切片显示淋巴结结构部分被苍白区域取代，由嗜酸性颗粒物质组成，伴有丰富的核碎裂碎片和含坏死的组织细胞区域。淋巴滤泡由多形性细胞群组成，包括成熟CD8+ T淋巴细胞、浸润细胞、免疫母细胞、中心母细胞和套区细胞。未见肉芽肿或多核巨细胞。未见异型性或恶性肿瘤证据，如单克隆B细胞或T细胞群。

住院期间，第一天给予对乙酰氨基酚，提供充分的水化，并进行出入量图表记录以避免液体过量。第二天，FNAC和活检确诊KFD，继续给予对乙酰氨基酚。第三天，发热开始消退，患者于第四天出院。

结果

在三个月的随访期间，患者无任何症状，其淋巴结大小显著回缩。在服用对乙酰氨基酚控制发热期间，血红蛋白和ESR分别恢复至14.3 g/dL和16 mm/hr。无疾病全身表现。患者过着正常的生活。

病例讨论

尽管全球诊断的KFD病例相对较少，截至2015年，尼泊尔仅报道了8例[10]。该病常与感染性病因如结核性淋巴结炎、弓形虫病和EBV感染；自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮和成人Still病；以及恶性疾病如白血病和淋巴瘤相混淆，因为其最常见表现（约60–90%）为单侧后颈淋巴结肿大。对称性淋巴结肿大也是潜在的临床表现，罕见情况下淋巴结肿大可变为全身性（约22%）[11]。皮肤受累（约40%）在患者中可见，与其他常见鉴别诊断的症状如SLE和成人Still病重叠，这也使得在缺乏对该疾病适当理解的情况下诊断困难[12]。一些常见鉴别诊断的比较见表2。

表2 KFD、结核和SLE的比较[13]。

| 特征 | KFD | 结核性淋巴结炎 | SLE淋巴结炎 |
|------|-----|--------------|------------|
| 年龄 | 年轻人 | 所有年龄段，流行地区更多 | 年轻女性 | 特别是女性 |
| 模式 | 亚急性，自限性 | 慢性，进行性 | 仅在狼疮发作时出现 |
| 发热 | 常见-中度 | 轻度贫血，ESR升高 | 白细胞减少，淋巴细胞减少 |
| 淋巴结肿大 | 触痛性颈部淋巴结，常为单侧 | 融合的、坚硬的颈部淋巴结±窦道 | 全身性或颈部 |
| 全身症状 | 疲劳，有时盗汗 | 体重下降，盗汗：典型 | 皮疹，关节炎，浆膜炎，血细胞减少 |
| 病程 | 1-4个月内消退 | 不治疗则进行性发展 | 慢性复发 |
| 血常规 | 白细胞减少常见 | 轻度贫血，ESR升高 | 白细胞减少+淋巴细胞减少 |
| 自身抗体 | 阴性 | 阴性 | ANA+，抗dsDNA+ |
| 结核测试 | 阴性 | 阳性 | 阴性 |
| 胸部X线 | 正常 | 肺门淋巴结肿大，尖部浸润，空洞 | 正常或胸腔积液 |
| 颈部CT | 颈部淋巴结炎伴坏死 | 坏死性融合淋巴结 | 全身淋巴结肿大 |

SLE，系统性红斑狼疮。

表1 患者的不同血液参数。

| 血液项目 | 结果 | 参考值 |
|---------|------|--------|
| TLC | 5.5 × 103/μL | 4–11 × 103/μL |
| 中性粒细胞 | 45.5 | 40–75% |
| 淋巴细胞 | 41.5 | 20–40% |
| 单核细胞 | 7.1 | 2–10% |
| 嗜酸性粒细胞 | 3.7 | 1–6% |
| 嗜碱性粒细胞 | 1.2 | 0–2% |
| 血红蛋白 | 11.8 g/dL | 成年男性：13–18 g/dL；成年女性：11.5–16.5 g/dL |
| 红细胞压积 | 35.8% | 成年男性：40–54%；成年女性：37–47% |
| ESR | 40 mm/hr | <15 mm/hr<20 mm/hr |
| C-RP | 1.30 mg/L | <5 mg/L |
| 尿素 | 24.43 mg/dL | 15–45 mg/dL |
| 白蛋白 | 3.6 g/dL | 3.5–5.0 g/dL |
| 钠 | 136.7 mEq/L | 135–145 mEq/L |
| 钾 | 4.2 mEq/L | 3.5–5.0 mEq/L |
| 镁 | 2.07 mg/dL | 1.7–2.4 mg/dL |
| 钙 | 9.0 mg/dL | 8.8–10.4 mg/dL |
| 总胆红素 | 0.47 mg/dL | 0.2–1.0 mg/dL |
| 直接胆红素 | 0.09 mg/dL | 0–0.3 mg/dL |
| ALT | 22.73 U/L | 成年男性：10–40 U/L；成年女性：7–35 U/L |
| ALP | 64.92 U/L | 30–130 U/L |
| 肌酐 | 0.68 mg/dL | 成年男性：0.7–1.3 mg/dL；成年女性：0.5–1.0 mg/dL |

TLC，总白细胞计数。

该患者经历了反复的KFD发作，无病间隔期从14到1210天不等，平均为9个月[14]。

尚无标准治疗指南用于治疗KFD。由于其自限性本质，观察是治疗该疾病的最佳且最常用的方法。对于症状严重且有结外受累（如中枢神经系统、皮肤和眼睛）的患者，已使用NSAIDs、退热药和皮质类固醇治疗等药物[15]。在一些伴有长期发热的复杂病例中，使用了甲泼尼龙或羟氯喹，患者情况显著改善[16,17]。在复发的病例中，患者对这些治疗的反应速度比初次发作时更快。在一些甲泼尼龙无法控制病情的病例中，患者改为使用羟氯喹[18]。在少数单一药物无法改善病情的病例中，使用了联合治疗[19]。本病例报告中提到的患者被收治入院，接受对乙酰氨基酚治疗，其症状在入院第三天好转，并在第四天出院。许多KFD病例以类似方式进行了治疗。在其他少数病例中，当NSAIDs不够时，使用了类固醇治疗。尽管该病被描述为良性、自限性疾病，但已有少数KFD病例导致了血液吞噬性淋巴组织细胞增多症等并发症以及随后SLE的发生，这使得即使在症状消退后仍需对患者进行细致和及时的监测[20,21]。进一步的长期随访与风湿病学家和医师一起监测KFD的潜在复发及其并发症非常重要，因为KFD在成人中的复发率约为3–4%[11,22]。

结论

我们报告了一例25岁女性的KFD病例，基于发热和颈部淋巴结肿大的临床表现，以及坏死性淋巴结炎伴核碎裂碎片但无中性粒细胞的组织学发现进行诊断。对症治疗，如使用对乙酰氨基酚控制发热，足以管理该疾病。KFD是良性的，必须准确诊断以防止在表现为颈部淋巴结肿大的患者中被误诊为SLE淋巴结炎或结核性淋巴结炎。