蛛网膜下腔出血后快速与逐渐撤除脑室外引流管的对比：系统综述与荟萃分析

《Annals of Plastic Surgery》：Rapid versus gradual weaning of external ventricular drain after subarachnoid hemorrhage: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：蛛网膜下腔出血（SAH）后拔除外引流管（EVD）可采取逐步拔管或快速拔管，但目前尚无明确的优选方案。本系统综述与Meta分析旨在比较两种拔管策略对分流依赖、感染风险和住院时间的影响。

方法：本Meta分析遵循PRISMA 2020指南。检索PubMed、ScienceDirect及Cochrane中央试验注册库至2025年8月。采用ROB 2.0、ROBINS-I和Newcastle–Ottawa量表评估偏倚风险。使用Review Manager 5.4进行随机效应Meta分析，并以I2统计量评估异质性。

结果：共纳入5项研究，包括1950例患者。快速拔管与逐步拔管在脑室-腹腔分流（VPS）置入率方面无显著差异[风险比（RR）：0.86；95%置信区间（CI）：0.59–1.27；P = 0.46]。EVD相关感染率亦无显著差异（RR：0.83；95% CI：0.50–1.40；P = 0.49）。快速拔管与更短的ICU住院时间[平均差（MD）：?2.94天；95% CI：?3.80至?2.08；P < 0.00001]和更短的总住院时间（MD：?4.55天；95% CI：?7.14至?1.95；P = 0.0006）相关。

结论：与逐步拔管相比，快速拔管EVD可能缩短ICU及总住院时间，而在分流依赖或感染风险方面无显著变化。上述结果提示，快速拔管可能是一种安全且节约资源的替代方案。然而，由于现有证据有限，仍需开展大规模随机对照试验以验证这些发现。

引言：外引流管（EVD）置入是最常见的急诊神经外科手术操作之一，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是其最主要的适应证，高达87%的患者需要EVD以处理急性脑积水[1,2]。在这些患者中，约17%最终需要通过脑室-腹腔分流（VPS）行永久性脑脊液（CSF）引流，通常在EVD拔除后短期内或远期实施[3]。然而，VPS置入带来较大负担，在长达8年的随访期内，近四分之一的病例因分流器功能障碍需再次手术，这凸显了降低VPS置入率的策略具有重要的社会经济意义。

要点

快速拔管外引流管（EVD）与ICU及总住院时间显著缩短相关。

快速拔管与逐步拔管在脑室-腹腔分流置入率方面无显著差异。

快速拔管与逐步拔管组之间EVD相关感染率无显著差异。

与逐步拔管相比，快速拔管似乎是一种安全且节约资源的选项，但仍需未来大规模随机对照试验加以确认。

急性出血期控制后，建议拔除EVD以降低感染风险。拔管主要有两种方式：逐步拔管，即将引流管静水压逐渐升高数日；或快速拔管，即立即关闭引流管[4]。拔管方式是否影响VPS置入可能性目前尚不明确，现有证据不尽一致。一项随机试验发现快速拔管与逐步拔管在VPS置入率方面无显著差异，但逐步拔管与更长的ICU及总住院时间相关[2]。相反，一项前瞻性多中心研究报告快速拔管可降低VPS置入率、缩短ICU住院时间并减少EVD器械使用天数[5]。较新的多中心及回顾性分析则提示，尽管快速拔管可能具有更高的失败率，但与逐步拔管相比，其一致表现出更短的住院时间和更低的感染风险[6–8]。

鉴于目前尚无共识且临床和经济影响显著，有必要通过系统综述和Meta分析来比较快速拔管与逐步拔管EVD策略。本系统综述和Meta分析旨在全面汇总现有全部证据数据，提供对快速拔管与逐步拔管在疗效和安全性方面比较的综合认识。

方法：本系统综述和Meta分析依据《系统综述和Meta分析优先报告条目》（PRISMA）[9]及《Cochrane干预系统综述手册》[10]制定的指南开展。本研究已在PROSPERO注册[11]。本综述遵循《人工智能报告透明性》（TITAN）2025指南[12]，并符合AMSTAR指南要求。

数据来源与检索策略：对PubMed、ScienceDirect及Cochrane中央试验注册库（CENTRAL）从建库至2025年8月的电子文献进行检索。检索由两名独立作者完成，任何分歧通过资深研究者共同参与讨论解决。检索关键词包括EVD、weaning、ventriculostomy和subarachnoid hemorrhage，并使用布尔运算符"AND"和"OR"组合。未施加任何检索限制或筛选条件（如出版日期、文章类型或年份）。此外，手动检索了所有纳入文献的参考文献列表，以识别在初始数据库检索中可能遗漏的研究。所使用的数据库检索策略详见补充数字内容文件（地址：https://links.lww.com/MS9/B303，补充数字内容表S1–S3，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。

研究纳入与排除标准：所有检索结果由两名研究者独立导入EndNote X7文献库并去除重复条目。研究者根据标题和摘要手动审查剩余文献，排除不相关的研究。初选文献随后通过全文审查以确保符合预设的纳入标准。任何分歧通过与资深研究者协商解决。

纳入标准：（1）招募接受EVD置入且需要拔管的蛛网膜下腔出血（SAH）患者；（2）比较逐步拔管与快速拔管EVD；（3）报告至少一项感兴趣结局；（4）研究设计为随机对照试验（RCT）或队列研究。

排除标准：（1）纳入儿科患者；（2）包含创伤性蛛网膜下腔出血病例；（3）涉及非人类受试者；（4）研究设计为社论、综述、个案报告、书信、调查问卷、评论或其他非比较性研究。

数据提取与质量评估：由两名研究者独立进行数据提取。所提取的数据（包括基线特征及主要和次要终点）使用Excel记录。基线特征包括年龄、性别、种族、民族、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、Hunt-Hess分级、Fisher分级、世界神经外科联合会（WFNS）分级、动脉瘤存在与否及位置、以及脑积水。主要终点为VPS置入，次要终点包括EVD相关感染、ICU住院时间和总住院时间。ICU住院时间和总住院时间均以天为单位报告。

对所有纳入研究进行偏倚风险评估。RCT采用Cochrane偏倚风险工具2.0版（RoB 2.0）评估，前瞻性队列研究采用非随机干预研究偏倚风险（ROBINS-I）工具评估，回顾性队列研究采用Newcastle-Ottawa量表（NOS）评估[13–15]。所有评估由独立研究者完成并经资深作者核实。

统计分析：所有提取的结局使用Review Manager（RevMan，5.4.1版，哥本哈根：北欧Cochrane中心，Cochrane合作组织，2014年）[16]进行分析。采用Mantel–Haenszel随机效应模型汇总结果，因为该方法可考虑可能导致高度异质性的研究间变异。终点数据以平均差（MD）、标准误和对数风险比形式提取。生成森林图可视化结果，并以风险比（RR）及95%置信区间（CI）呈现。P值小于0.05为统计学显著。采用Higgins' I2统计量评估研究间异质性，其中I2 = 0–25%提示低异质性，I2 = 25–75%提示中等异质性，超过75%提示高异质性[17]。对于高异质性，采用逐一剔除法进行敏感性分析以识别潜在的异质性来源。同时使用GRADEpro GDT软件进行GRADE评估以评估证据确定性。通过漏斗图进行视觉评估，并采用Egger回归分析进行统计学检验来评估发表偏倚。同时按研究设计进行亚组分析。

结果：检索结果

最初在PubMed、ScienceDirect及CENTRAL检索，共获得989篇文章。经筛选标题和摘要后，确定25篇相关研究。随后仔细审查相关文献全文，最终纳入5项研究进行Meta分析[2,5,6,8,18]。研究选择与筛选过程的详细总结见PRISMA流程图（图1）。

研究特征

共纳入1950例参与者，其中904例接受快速EVD拔管，1046例接受逐步EVD拔管。3项研究在美国开展[2,5,8]，1项在法国[6]，1项在德国[18]。快速和逐步EVD拔管组的女性患者比例分别为67.1%和66.6%。各研究基线特征有所不同，快速和逐步EVD拔管组的平均年龄分别为56.7岁和57.3岁。纳入研究的基线特征详细描述见表1。

偏倚风险

使用NOS评估回顾性队列研究[6,8,18]的质量，所有研究偏倚风险均较低，其中Lomo等评分为8分，Rao等评分为9分，Jabbarli等评分为7分（补充数字内容图S1，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。使用ROBINS-I工具评估一项前瞻性队列研究[5]的质量，判定为中等偏倚风险（补充数字内容图S2，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。使用ROB 2.0工具评估纳入的RCT[2]的质量，显示存在一些疑虑（补充数字内容图S3，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。

主要结局：VPS置入

所有5项研究均报告了VPS置入数据。汇总分析显示，两种拔管策略在结局方面无统计学显著差异（RR = 0.86；95% CI：0.59–1.27；P = 0.46）（图2）。研究间存在高度异质性（I2 = 81%）。为确定异质性潜在原因，进行了敏感性分析。剔除Jabbarli等的研究后，异质性降至62%（补充数字内容图S4，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。由于VPS置入结局存在高度异质性，我们还计算了95%预测区间（PI）以估计未来临床环境中的真实治疗效果。95% PI计算结果为（0.22–3.44）；这一较宽范围有效地反映了现实世界中机构间的变异，将统计学不一致性转化为对进一步多中心标准化试验的明确需求（补充数字内容图S5，地址：https://links.lww.com/MS9/B303）。

次要结局：EVD相关感染

共4项研究评估了EVD相关感染的发生率。定量分析显示，两种策略在感染风险方面无统计学显著差异（RR = 0.83；95% CI：0.50至1.40；P = 0.49）（图3）。研究间存在中等异质性（I2 = 51%）。

敏感性分析结果显示，在排除 Jabbarli 等人[18]的研究后异质性有所降低（I2=22%）（补充数字内容图S6，网址：https://links.lww.com/MS9/B303）。图3.森林图：脑室外引流（EVD）相关感染的发生率。

重症监护室停留时间

四项研究评估了快速拔除与逐步拔除EVD对重症监护室住院时间（ICU LOS）的影响。合并均数差（MD）显示，与逐步拔除相比，快速拔除在重症监护室住院时长上具有统计学显著缩短效果（MD=?2.94天；95% CI：?3.80至?2.08，P<0.00001）（图4）。各研究间未观察到异质性（I2=0%）。图4.森林图：重症监护室停留时间。

医院总住院时间

共有四项研究纳入了评估快速EVD拔除与逐步EVD拔除对总住院时间影响的资料。合并分析显示，与逐步拔除相比，快速拔除使住院时长出现统计学显著缩短（MD=?4.55天；95% CI：?7.14至?1.95；P=0.0006）（图5）。各研究间观察到中等程度的异质性（I2=62%）。敏感性分析显示，在排除 Lomo 等人[6]的研究后异质性略有降低（I2=49%）（补充数字内容图S7，网址：https://links.lww.com/MS9/B303）。图5.森林图：医院总住院时间。

亚组分析

亚组分析纳入了研究设计（观察性研究和随机对照研究）因素。各亚组内的结果与总体合并结果保持一致。然而，RCT亚组的结果仅基于一项随机对照试验，因此在获得更多试验佐证之前，应谨慎解读。亚组分析的详细信息见补充数字内容图S8–S10（网址：https://links.lww.com/MS9/B303）。

GRADE评估

采用GRADEpro GDT软件进行GRADE评估。证据的总体确定性从极低到高不等。根据GRADE指南，观察性研究的证据起始确定性水平为低。若存在高度异质性或95%置信区间较宽且跨越无效果线，则确定性降级为极低。相反，来自RCT亚组的数据显示出高确定性。然而，由于该亚组目前仅基于单项试验，在进一步前瞻性试验支持这些发现之前，应对高确定性持谨慎解读态度。GRADE发现摘要见补充数字内容表S4（网址：https://links.lww.com/MS9/B303）。

发表偏倚

通过漏斗图进行视觉评估，并采用Egger's回归分析进行统计学评估发表偏倚。漏斗图中未观察到显著偏倚，此结果基本得到Egger's回归的证实，但在VPS置入结局中，Egger's回归截距的P值<0.05（补充数字内容图S11–S18，网址：https://links.lww.com/MS9/B303）。然而，本meta分析纳入的研究数量有限，限制了这些检验检测发表偏倚的效力；因此，结果应谨慎解读。

讨论

本系统评价和meta分析汇集了五项研究的证据，评估了蛛网膜下腔出血（SAH）患者中快速EVD拔除与逐步EVD拔除的安全性与有效性。结果显示，与传统的逐步拔除策略相比，快速拔除并未增加VPS置入或EVD相关感染的风险。重要的是，快速拔除与较短的重症监护室及总住院时间相关。

与我们的发现一致，Lomo等人最近的多中心队列研究SEVDVE发现两种拔除策略在VPS置入率方面无显著差异[6]。Klopfenstein等人的前瞻性随机试验也发现两种策略的VPS置入率相当，进一步佐证了本meta分析的合并估计值[2]。为进一步支撑我们的发现，Rao等人报告逐步拔除组的VPS置入率较高，为35%，而快速拔除组则较低，为13%。在采用多变量logistic预测模型调整年龄和严重程度后，上述发现仍然成立[8]。同样，Chung等人开展的前瞻性多中心研究显示，与逐步拔除组相比，快速拔除组的VPS置入率较低[5]。该研究还表明，快速拔除与引流置入后90天内VPS需求减少相关[5]。与我们的发现截然相反的是，Jabbarli等人对965例患者的回顾性合并分析显示，逐步拔除的VPS置入率显著低于快速拔除，分别为27.5%和34.7%[18]。

根据神经重症学会（NCS）制定的指南，EVD应在临床允许的最早时间拔除[19]。与这些指南一致，美国卒中学会（ASA）也推荐在SAH后脑积水的管理中采用快速EVD拔除[20]。然而，当前文献缺乏标准化的指南和指标来可靠预测VPS置入需求[21,22]。Capion等人的系统评价报告称，仅少数临床医生熟悉既定指南，而众多机构缺乏EVD引流通液和拔除的标准化方案[23]。根据近期调查结果，现实环境中的神经外科实践以采用逐步拔除为主，而非快速拔除，这与指南相悖[19,23–26]。

上述实践源于一种前提，即渐进式脑脊液分流的递减使大脑能够逐步"适应"增加的吸收需求，从而降低VPS置入风险[2]。虽然这一理由在直觉上合理，但主要源自传统临床实践，尚未经对照研究验证[1,2]。本meta分析的合并估计值显示快速拔除与逐步拔除患者队列的VPS置入率相当，并未提供支持这一传统理由的证据。这可能提示脑脊液吸收过程是一个被动的结构性过程，而非动态的可训练功能[27,28]。此外，SAH后分流依赖的风险在部分程度上由初始SAH的严重程度及蛛网膜颗粒随后的瘢痕化所决定[29]。这些决定脑脊液吸收能力的固有过程可能不受EVD拔除方式的影响，因为它们主要取决于不可改变的路生理因素。值得注意的是，纳入的研究间存在较大异质性，这要求我们在现实环境中谨慎解读研究结果。

尽管已有众多研究和评分系统被综合用于预测SAH后的分流依赖，但临床环境中关于VPS置入的决策主要依据临床状态和影像学检查，因为缺乏标准化指南[30–32]。虽然拔除策略本身可能对流分需求影响有限，但既往证据已识别出多种分流依赖的预测因素，包括出血负担、年龄、EVD输出量、脑室内出血、脑梗死、中枢神经系统感染、既往拔除失败以及需要脑室外引流的急性脑积水[32–35]。然而，纳入研究中对上述因素的记录不一致，限制了我们评估这些因素对拔除结局影响的 ability，并可能影响了回顾性队列中拔除策略的选择。这为未来研究提供了契机，利用人工智能和机器学习将这些变量整合到稳健的预测模型中，将临床数据转化为相关且以数据为指导的决策依据，从而减少临床实践中的异质性并改善患者相关结局。

我们的合并分析显示快速与逐步EVD拔除之间EVD相关感染无显著差异，这与既往研究一致[6,8]。尽管快速拔除导致导管拔除时间提前，逐步拔除则延长了导管留置时间，但两种策略的感染发生率相当，这可能提示感染风险更多受初始操作风险（如导管置入或操作时的定植）影响，而非随引流通液时间延长而累积增加。采用严格的感染控制方案，包括无菌技术、皮下隧道化及简化的脑脊液采样流程，可降低操作风险[36,37]，这可能有助于解释两种拔除策略在感染率上无显著差异。EVD相关感染是关键并发症，可能导致不可逆的神经功能不良结局，并增加死亡率和发病率[38,39]。总体而言，EVD置入后的感染率报告为每1000导管日10.6例，范围为0%至27%，存在进展为脑炎或脑室炎的风险[40,41]。

与EVD相关的感染涉及多种风险因素，包括因穿刺部位裂开导致的脑脊液渗漏、脑脊液采样频率、既往神经外科手术以及导管操作——每新增一个EVD置入，感染风险增加8%[37,42]。EVD留置时间对感染发生率的影响尚不明确[3,22]。Palasz等人的meta分析将逐步EVD拔除列为风险因素；然而，在比较逐步与快速拔除方法时未观察到显著差异[3]。有趣的是，另一项由Ramanan等人开展的meta分析显示，引流导管留置时间少于7天的患者感染发生率明显较高，为每1000导管日19.6例，而导管留置超过10天的患者则显著较低，为每1000导管日8例[41]。与此一致，Jabbarli等人报告延长EVD留置时间并未转化为更高的感染风险，从而记录了快速拔除患者（15.3%）的感染率高于逐步拔除患者（12.9%）[18]。值得注意的是，在Jabbarli等人的研究中，快速与逐步拔除的分配完全取决于所在中心，这提出了一种可能性，即机构实践差异（如感染诊断阈值或分流置入决策标准的不同）可能混淆了其研究结果。

我们的分析中观察到的快速EVD拔除与较短的重症监护室及住院时间之间的关联与既往研究一致[2,5,6,8]。Chung等人报告，虽然快速方案减少了重症监护室天数，但并未转化为总住院时长的显著缩短[5]。一项近期meta分析报告，快速EVD拔除使重症监护室停留时间减少2.5天、住院时间减少2.9天，这进一步支持了我们的发现[1]。这可能归因于快速拔除所采用的缩短导管留置时间的特点，从而减少了长期住院监护和强化护理的需求。通过采用早期钳夹与拔除策略，快速拔除促进了诊断决策，避免了逐步拔除固有的延误，并使临床医生能够更早确定患者是否能在无外部支持的情况下维持脑脊液自调节能力，或是否需要VPS置入以确定性管理脑积水。

缩短EVD引流通液时间可降低装置相关并发症的风险，包括非功能性引流管、脱管和EVD堵塞[3,43]。快速拔除方案下EVD堵塞等装置相关并发症发生率的降低，可能解释了重症监护室及总住院时长的缩短，因为导管堵塞通常需要紧急修订并延长脑室外引流通液[3]。通过缩短重症监护室时间，快速拔除降低了重症监护室获得性不良后果的风险，包括谵妄、院内感染和失能，这些进而有助于减少重症监护室和住院时间[44,45]。值得注意的是，虽然快速EVD拔除与较短的重症监护室和住院时间相关，但部分报告提示其可能伴随较高的拔除失败风险[6]。因此，应在住院时间缩短的获益与急性脑积水临床显著性风险或导管修订需求之间进行审慎权衡。

优势与局限

本meta分析的主要优势在于其严谨的方法学，符合PRISMA和AMSTAR标准。此外，本研究填补了神经重症领域的一项重要空白——当前研究指南因证据有限且处于演变阶段而缺乏明确共识。我们还对分析的终点进行了GRADE评估，以确定证据的确定性。

本meta分析亦存在局限性。首先，纳入的研究大部分为观察性研究，仅有一项随机对照试验。这种对回顾性研究设计的依赖本质上增加了选择偏倚和混杂因素的风险，因不同机构实践而异，限制了我们建立确定性因果关系的能力。其次，纳入研究大多样本量较小，这可能限制了我们估计值的统计效力。第三，本meta分析因某些结局（尤其是VPS置入）研究间存在显著异质性而面临局限。这种变异源于机构拔除方案及蛛网膜下腔出血基线严重程度的差异。尽管采用了随机效应模型来处理这一变异，且通过逐一剔除敏感性分析识别了异质性来源，但持续存在的异质性降低了总体合并效应量的稳健性和确定性。

因此，尽管我们的综述提供了当前证据最全面的综合，但异质性限制了明确的因果结论以及本研究发现对各种神经重症环境的普适性。这凸显了大规模随机对照试验（RCT）验证这些发现的迫切需求。第四，关键临床变量的缺失使我们无法评估潜在影响因素，如首次撤管尝试的时间、脑室引流（EVD）放置的累积时长、撤管试验的次数、EVD引流量以及相关脑脊液生化指标。第五，由于纳入研究缺乏必要的调整后风险比（RR），我们无法校正关键混杂变量，如出血严重程度、脑室内出血负荷、EVD引流量、撤管尝试的时间和次数、撤管期间的神经功能恶化以及分流术置入标准。此外，纳入研究数量有限，使我们无法进行Meta回归分析以评估这些协变量对终点的影响。第六，各机构对EVD相关感染定义标准的差异以及缺乏标准化撤管方案，可能影响了EVD相关感染和住院时间等次要结局。这强调了在前瞻性试验中建立标准化定义和撤管方案的重要性。第七，由于纳入研究数量有限，亚组分析、发表偏倚评估和GRADE评价的结果应谨慎解读。最后，现有文献未提供功能或长期神经结局数据，如改良Rankin量表（mRS）、格拉斯哥结局量表（GOS）、迟发性脑积水发生率、单次夹管试验期间的神经功能恶化以及分流术的长期效果；因此，这些结局无法评估。尽管ICU住院时间反映了急性病情的严重程度，但它并不能完全体现不同撤管策略对患者中心结局的影响。评估这些长期神经结局至关重要，因为它能表明某种撤管策略是否减少了长期残疾并维持了生活质量。功能和长期神经结局数据的缺乏凸显了谨慎解读本研究发现的必要性，并强调了需要更多报告这些终点的高质量RCT。结论：本系统综述和Meta分析显示，蛛网膜下腔出血（SAH）患者快速撤除EVD可能缩短ICU住院时间和总住院时间，且分流依赖风险和EVD相关感染风险无显著差异。然而，鉴于研究结果确定性低且纳入研究数量有限，这些结果应谨慎解读。研究结果要求未来研究优先开展设计充分的RCT和前瞻性研究，以验证快速撤管作为一种安全和资源节约的方法，并为神经重症监护中的循证方案提供指导。