《Journal of Urban Health》：Transit Accessibility and Engagement in HIV Care in Baltimore, Maryland
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交通系统在确保HIV感染者公平获得医疗服务方面可能发挥重要作用。研究人员评估了美国马里兰州巴尔的摩市接受综合HIV医疗服务的患者中，从住所到诊所的公共交通出行时间与错过预定门诊就诊概率之间的关联。研究人员利用患者居住地址（地理编码至人口普查区组水平）、街道地图
交通系统在确保HIV感染者公平获得医疗服务方面可能发挥重要作用。研究人员评估了美国马里兰州巴尔的摩市接受综合HIV医疗服务的患者中，从住所到诊所的公共交通出行时间与错过预定门诊就诊概率之间的关联。研究人员利用患者居住地址（地理编码至人口普查区组水平）、街道地图、公交线路及时刻表估算公共交通出行时间，并估算不同公共交通出行时间类别间错过预定门诊就诊概率的差异。2024年，共有1233名参与者每人预约了中位数为4次的门诊就诊（四分位距[IQR]：2, 6）。估算的公共交通出行时间中位数约为驾车出行时间中位数的4倍，分别为39分钟（IQR：27, 51）和11分钟（IQR：6, 16）。较短的公共交通出行时间与错过预定就诊的概率较高相关；例如，居住在诊所无法通过公共交通到达区域的个体，其错过就诊的概率比居住在1–30分钟可达区域的个体低8%（95%置信区间[CI] –13%, –3%）。在调整了性别、年龄、种族/民族、保险类型、收入及区域社会经济剥夺等协变量后，该差异有所减弱（?3%；95% CI ?9%, 4%）。总之，在巴尔的摩接受综合HIV医疗服务的个体中，较短的公共交通出行时间与错过门诊就诊的概率较高相关。在该背景下，诊所位于公共交通可达但社会经济弱势的区域、其灵活的就诊安排以及提供交通支持服务，可能解释了公共交通可达性与就诊依从性之间的负相关关系。
**论文解读：公共交通可达性与HIV门诊就诊依从性的关联——来自巴尔的摩的实证分析**
## 1. 研究背景与问题
在美国，估计有120万HIV感染者，但2022年仅有47%的人持续保有HIV医疗照护。距离医疗服务提供点是影响照护持续性的关键障碍之一，约19%的美国HIV感染者需要驾车超过30分钟才能获得HIV诊疗服务。既往研究已表明，较长的驾车时间与错过就诊、取消或改期、就诊迟到以及抗逆转录病毒药物断药相关。然而，驾车时间可能无法准确反映公共交通出行时间，而公共交通恰是许多HIV感染者首选或唯一可用的出行方式。交通系统的“可用、可达、可适、可负担、可接受”是健康及健康公平的重要结构性决定因素。一些社区交通系统服务不足，可能加剧就医可及性和治疗结局的不公平。此外，在现代治疗时代，尤其是在城市地区，公共交通在促进长效注射抗逆转录病毒疗法（需定期前往诊所接受注射）的可及性方面可能至关重要。尽管已有研究将自我报告的交通需求未满足与较差的照护参与联系起来，但很少有研究直接测量公共交通可达性并考察其对HIV感染者风险或临床结局的影响。因此，有必要理解公共交通如何影响照护参与和结局，以制定改善持续照护和病毒抑制的结构性干预措施。本研究在马里兰州巴尔的摩市一组接受HIV诊疗的队列中，考察了公共交通可达性、比较了驾车时间与公共交通时间，并估计了公共交通可达性与错过就诊之间的关联。
## 2. 研究设计与主要方法
该分析数据来源于约翰斯·霍普金斯HIV临床队列（JHHCC），该队列是在马里兰州巴尔的摩市John G. Bartlett专科诊所接受诊疗的HIV感染者的纵向观察性队列。巴尔的摩是马里兰州最大城市，在所有“终结HIV流行”（EHE）优先辖区中HIV感染者率居第三位；2022年，巴尔的摩每47名成人及青少年中即有1人确诊HIV。Bartlett诊所提供综合HIV诊疗及配套服务，多数患者居住于巴尔的摩市或其附近。社工和个案管理员评估患者资格并链接所需资源，包括由Ryan White HIV/AIDS Program（RWHAP）、Medicare、巴尔的摩市及社区伙伴资助的交通资源（如公交卡、代金券、网约车服务及辅具出行服务）。
研究人员利用参与者居住地址（地理编码至人口普查区组水平）、OpenStreetMap街道网络数据及马里兰州交通管理局的通用交通数据规范（GTFS）数据，通过R软件中的r5r包实现多模式路径规划，估算前往Bartlett诊所的单程总出行时间。公共交通定义为步行和/或乘坐巴尔的摩市或县的公交、轻轨、地铁和轮渡路线的任意组合。研究人员允许最多15分钟步行至公交站点、每次换乘最多15分钟步行、以及从最后公交站点到诊所最多15分钟步行。为反映出发时间造成的变异，研究人员估算了2025年6月6日（周一）上午7:30至下午5:00内以1分钟为增量出发的所有最短行程的中位总出行时间，并将其分为1–30分钟、31–60分钟、61–90分钟及“不可达”四类。同时估算了同期驾车出行时间、乘车次数、等待时间和步行时间。
主要结局为2024年1月至12月期间每次预定的面对面HIV初级诊疗就诊是否出席、取消或错过。分母排除了当天预约当天就诊的紧急就诊。还评估了错过就诊是否在30天内重新预约以及重新预约后是否出席。协变量包括出生性别、年龄（<45岁 vs. ≥45岁）、自我报告的种族/民族、保险类型（公共 vs. 私人）、居住地址所在县（巴尔的摩市 vs. 巴尔的摩县）、区域社会经济剥夺指数（2019年ADI，分为马里兰州最贫困前20% vs. 其余80%）、个人收入（联邦贫困线FPL的≤200% vs. >200%）、2019–2023年间是否自我报告交通障碍（“过去12个月内，缺乏交通是否使您无法就医或获取药物？”）以及就诊季节。统计方法采用广义线性二项模型，使用稳健标准误考虑就诊在参与者内及参与者在人口普查区组内的聚集性。次要分析使用逆概率加权（IPW）调整性别、年龄、种族/民族、保险类型、收入和区域社会经济剥夺。探索性分析按性别、收入和县分层；敏感性分析将就诊结局汇总至个体层面。
## 3. 研究结果
### 3.1 就诊结局
共有1233名研究参与者在2024年预约了6310次面对面HIV初级诊疗就诊，每人就诊次数从1到47次不等（中位数：4次 [IQR: 2, 6]）。在所有预定就诊中，3195次（50%）被出席，1647次（26%）被取消，1468次（23%）被错过。在503名有自我报告交通障碍数据的参与者中，130人（26%）曾在2019至2023年间报告交通是就医或取药的障碍。自我报告交通障碍的参与者所预约的就诊比无交通障碍者的就诊错过率高8%。个体层面错过就诊百分比的中位数为14%（IQR: 0%, 40%）。非西班牙裔黑人、年龄<45岁、收入>200% FPL、居住在巴尔的摩市的个体错过就诊比例更高。在所有错过的就诊中，782次（53%）在30天内重新预约，其中375次（48%）重新预约后出席。年龄较大、收入较低和居住在巴尔的摩市的个体更可能重新预约且出席。
### 3.2 公共交通可达性
在所有预定的面对面HIV初级诊疗就诊中，中位驾车时间为11分钟（IQR: 6, 16），中位公共交通时间为39分钟（IQR: 27, 51），前者约为后者的四倍。8%的预定就诊由居住在诊所无法通过公共交通到达区域的参与者预约，其中大多数居住在巴尔的摩县。较短的公共交通时间与较低收入和较高的区域社会经济剥夺相关。在所有公共交通可及的就诊中，参与者共经历2次换乘（IQR: 2, 2），中位等待时间8分钟（IQR: 6, 10），中位步行时间12分钟（IQR: 9, 15）。
### 3.3 公共交通可达性与就诊结局的关联
居住在距诊所更近区域的个体预约的就诊更可能被错过。居住在与诊所无公共交通连接区域的个体最不可能错过预定就诊；与居住在1–30分钟可达区域的个体相比，他们错过就诊的概率低8%（95% CI ?13%, ?3%）。使用15分钟而非30分钟间隔的敏感性分析观察到相似模式。居住距离61–90分钟或不可达区域的个体在30天内重新预约错过就诊的可能性较低，但重新预约后的出席概率与1–30分钟组相似。调整性别、年龄、种族/民族、保险类型、收入和区域社会经济剥夺后，公共交通时间与错过就诊概率之间的关联消失：对于不可达区域与1–30分钟区域的比较，错过就诊概率的差异从8%降至3%，置信区间跨越零（95% CI ?9, 4）。按性别和收入分层的探索性分析结果相似。按县分层时，在巴尔的摩市或巴尔的摩县居民内部，未观察到公共交通时间与错过就诊概率的强关联；总体人群中的关联部分由巴尔的摩县居民错过就诊概率低于巴尔的摩市居民所驱动，与公共交通时间类别无关。个体层面敏感性分析显示，居住在距诊所60分钟以内的个体预约就诊次数略多，且更可能错过≥1次就诊；在错过≥1次就诊的个体中，距诊所较近者更可能重新预约且出席。
## 4. 讨论与结论
研究讨论指出，几个因素可能解释为何居住在诊所附近的个体就诊依从性更差。首先，Bartlett诊所位于巴尔的摩东部，交通可达性较好的患者往往收入较低、居住在社会经济更弱势的社区。低收入个体面临的住房不稳定、食品不安全等压力以及工作、照护等竞争性优先事项会额外阻碍照护参与。在社会经济弱势区域，不良的公交基础设施和安全隐患也可能妨碍公共交通使用。当调整个体收入和区域社会经济剥夺后，无论距离诊所远近，就诊出席率相似。其次，Bartlett诊所通常容许迟到并提供当日预约，因交通延误而迟到的患者通常仍可就诊，错过预约者也能及时重新预约。第三，诊所为所有有需求的患者提供交通资源，包括网约车或公交代币；研究期间提供了7982次交通服务，覆盖654名患者，平均每人每年73.90美元、每次6.05美元，资金来源于Ryan White HIV/AIDS Program。居住较远的患者可能更可能获得门到门的辅具出行或网约车服务，而附近患者则获得公交代币。既往研究已证明交通支持服务能改善就诊出席和抗逆转录病毒药物依从性。
研究局限性包括：结果可能无法推广至公共交通系统更完善的大城市或公共交通有限的农村地区；未直接测量公共交通使用情况、汽车所有权或交通相关服务的接受情况；估算基于公交时刻表而未考虑延误；仅测量了在途时间而未考虑机会成本（如工资损失、育儿费用）；旅行时间从居住地人口普查区组质心计算可能存在误差；以及就诊层面的分析会使预约次数多的参与者权重过高。
研究结论为：在巴尔的摩接受综合HIV医疗服务的个体中，较短的公共交通时间与错过预定就诊的概率较高相关。诊所位于公共交通可达但社会经济弱势的区域、其灵活的就诊安排以及提供交通支持服务，可能解释了该背景下公共交通可达性与就诊出席之间的负相关关系。
