腹膜仍是胃癌治疗中最困难的区室之一——也是最难评估的。横断面影像学检查经常低估病情，而传统放射学标准可能无法提供可测量的靶病灶。在本期中，Kalmbach等人报告了69例同步性胃癌或胃食管连接部癌腹膜转移患者的配对术中腹腔肿瘤指数（PCI）评估结果，这些患者主要接受FLOT方案治疗。23名患者的PCI降低，7名患者保持不变，39名患者升高；44例患者接受了胃切除术，23例最终达到CC-0减瘤。1 这些观察结果为细胞毒性治疗提供了有用的基准，并强调了在考虑转换手术时重复探查的价值。

PCI的变化可以反映肿瘤负荷的变化，但也可以反映可视化差异、手术方法、观察者解读以及病灶形态的差异。最近报道的MORPHEUS研究进一步说明了这一问题——41位专家级腹膜外科医生仅在18/80（22.5%）的术中图像上达成了共识。2 尽管PCI对于疾病评估和可切除性估计必不可少，但它作为生物学治疗反应的替代指标尚不完美。

此外，经治疗的种植灶可能变平并发生纤维化或形成瘢痕样组织而不会消失，即使活性肿瘤已明显减少或消除，这些病灶仍可能继续对PCI产生贡献。相反，肉眼可见的消失并不能排除微细病变的存在。评估活性肿瘤和治疗相关退变（包括纤维化、炎症和细胞外黏液）的腹膜退变评分（PRGS）因此与PCI互补；两者联合使用可能提供更全面的治疗反应评估。由于组织学退变可在同一患者的不同病灶之间产生显著差异，单次活检可能无法充分反映整体反应。因此，从解剖学不同的部位进行多次活检可以更好地表征病理反应，并降低低估残余活性病变的风险。3

那么，诱导治疗的最佳替代终点是什么？目前不应将任何单一因素视为充分或经验证的生存替代指标。PCI描述的是解剖学负荷；PRGS和细胞学描述的是生物学反应；而实际的CC-0切除则描述治疗是否创造了完全治疗的机会。由于减瘤的"适宜性"仍具有主观性且依赖于中心/外科医生，所有接受治疗的患者中最终接受CC-0切除的比例可能提供更可重复的临床终点。同样，单独的转换胃切除术可能不构成充分的终点，除非伴随持久的大体腹膜和细胞学控制。最终，无进展生存期、总生存期、并发症发生率和生活质量仍然是决定性结局指标。近期数据将二次探查腹腔镜中的腹膜/细胞学缓解与更长的生存期联系起来，支持将其作为中间终点进行评估，但尚不能作为经验证的替代指标。4

本研究还应在其治疗背景下进行解读。几乎所有患者都接受了常规全身细胞毒性治疗。PCI的频繁升高说明单纯全身化疗对腹膜疾病控制有限且异质性较大，但不应将此结论推广至当代生物标志物导向治疗。检查点抑制剂、HER2靶向及CLDN18.2靶向治疗已扩展了转移性胃癌的一线治疗选择。5 这些方案能否产生更大的PCI降低、PRGS反应、细胞学清除或转化为完全减瘤，目前仍不得而知。

新兴的双向治疗策略——联合全身与腹腔内化疗——也尤为相关。III期PHOENIX-GC试验为这一策略提供了早期随机证据；尽管未达到其主要总生存期终点，但基于腹腔内紫杉醇的方案显示3年总生存期有所改善，经校正分析进一步支持了生存获益。最近，DRAGON-01在腹腔镜确诊的仅有腹膜转移的患者中，比较了静脉紫杉醇联合S-1与相同全身方案联合腹腔内紫杉醇。腹腔内治疗显著改善了中位总生存期（19.4 vs. 13.9个月；风险比[HR] 0.67）和无进展生存期（11.2 vs. 7.2个月；HR 0.72），同时提高了细胞学转化率及转换胃切除术的可能性。6 类似地，在18例患者的I期PIANO试验中，PIPAC奥沙利铂在至少一种既往全身方案进展后与全身纳武利尤单抗联合使用。在少数接受再次操作的患者中，第二次PIPAC时中位PCI降低了5分，9例可评估患者中有6例观察到PRGS 1级或2级。7 这些结果支持同时治疗全身和腹膜两个区室，同时也提出了下一个问题：如何将腹腔内治疗与免疫治疗及分子靶向药物进行整合？

未来的试验应整合标准化的、视频记录的PCI评估；系列评估间保持一致的手术方式；带有PRGS的映射活检；重复腹膜细胞学检查；以及按Lauren亚型和可操作生物标志物进行分层。Kalmbach等人恰当地将该领域推进到超越单纯放射学反应，同时强调了PCI作为独立反应指标的局限性。PCI下降具有参考价值，但它并非最终重要的终点。更具意义的问题是：活性腹膜病变是否已得到控制、完全治疗是否成为可能，以及这种治疗能否让患者活得更久、生活质量更高。