《Applied Health Economics and Health Policy》：Cost Effectiveness of Sertraline for Preventing Domestic Violence Reoffending Among Highly Impulsive Violent Offenders in Australia: A Trial-Based Economic Evaluation
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背景：家庭暴力（domestic violence, DV）产生巨大的健康与司法成本，然而针对高风险罪犯的药物治疗干预，目前缺乏基于试验的临床或经济学证据。研究人员评估了舍曲林（sertraline）在具有严重暴力犯罪史和高冲动性的男性中减少家庭暴力再犯的成本
背景：家庭暴力（domestic violence, DV）产生巨大的健康与司法成本，然而针对高风险罪犯的药物治疗干预，目前缺乏基于试验的临床或经济学证据。研究人员评估了舍曲林（sertraline）在具有严重暴力犯罪史和高冲动性的男性中减少家庭暴力再犯的成本效益。
目的：主要目的是从政府支付方视角，估计24个月内舍曲林相较于安慰剂，每预防一例家庭暴力再犯所需增加的增量成本（incremental cost）。
方法：研究人员在澳大利亚新南威尔士州开展了一项为期24个月、双盲、随机对照试验（randomised controlled trial, RCT）的并行成本效益分析，比较舍曲林（n = 319）与安慰剂（n = 311）。两个随机组均接受相同的临床支持。一个预先指定的非随机组（N-Rand；n = 166）纳入了符合条件但未进入随机化的男性。主要经济学结局为从政府视角每预防一例家庭暴力再犯的增量成本。不确定性通过概率敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis, PSA）表征。
结果：舍曲林组的家庭暴力再犯率低于安慰剂组（28.2% vs 35.9%；风险比（risk ratio, RR）0.79，p = 0.039）和N-Rand组（42.2%；RR 0.67，p = 0.002）。相对于安慰剂，舍曲林为每位参与者带来澳大利亚元（A）4443的净节省（每预防一例家庭暴力再犯节省A57,636），其中刑事司法节省（A$4839）超过药物成本（A$396）。相对于N-Rand组，每位参与者净节省A$3327（每预防一例家庭暴力再犯节省A$23,841）。在概率敏感性分析中，舍曲林（与安慰剂相比）的平均增量成本为-A$4507（95%不确定性区间 -A$9,433，A$249），预防了0.077例家庭暴力再犯（95%置信区间 0.004，0.149）。舍曲林在95.1%的模拟中占优势（dominant），相对于N-Rand组则为84.9%。
结论：在具有严重暴力犯罪史和高冲动性的男性中，分配至舍曲林组与安慰剂组相比，与更低的政府成本和更少的家庭暴力再犯相关。每预防一例再犯都代表着受害者、伴侣和儿童所经历的暴力减少。这些发现支持在临床适用的情况下，考虑将舍曲林作为高风险罪犯干预和转介项目（intervention and diversion programmes）中的辅助治疗手段。
临床试验注册：澳大利亚新西兰临床试验注册中心标识号：ACTRN12613000442707。
一、研究背景与问题
家庭暴力（domestic violence, DV）是全球性的重大公共卫生与社会正义问题，约三分之一的女性一生中经历过家庭暴力，其已成为育龄女性发病率和死亡率的主要原因之一。在澳大利亚，针对女性和儿童的家庭暴力每年造成的财政成本估计高达220亿澳元，且该估算较为保守，未涵盖未报告案件及家庭暴力实施的长期影响。值得注意的是，少数罪犯承担了不成比例的重罪份额，纵向队列研究显示，约1%的人口占所有暴力犯罪定罪的60%以上。反复的家庭暴力犯罪与既往暴力定罪、高特质冲动性和物质使用障碍相关。在澳大利亚警方记录的与家庭暴力相关的袭击中，28%未采取法律行动；在进入司法程序的案件中，仅39%获得法庭确认结果。重复犯罪者多次经历起诉和监禁循环，其司法系统成本随每次循环累积。
针对高风险罪犯进行干预的经济学理由已充分确立：少数慢性罪犯产生了不成比例的犯罪相关总成本，因此即使该群体再犯率适度降低也能带来成本节省。然而，现有的家庭暴力施暴者干预措施通常是基于团体的心理社会项目，荟萃分析证据显示其对再犯的影响温和且不一致，且此类项目的经济学评价仍然稀缺。药理学方法的研究有限。并非所有暴力实施都反映潜在的病理精神状况，但一部分高风险施暴者可能具有传统项目未设计解决的犯罪源性临床需求。血清素能功能障碍与冲动性攻击有关，血清素能药物已在人格障碍个体中显示出减少攻击性的功效。然而，关于选择性血清素再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）是否能减少高特质冲动性个体（包括家庭暴力）的暴力再犯，研究仍然有限。ReINVEST试验正是在此背景下，针对新南威尔士州（New South Wales, NSW）至少两次暴力定罪且Barratt冲动量表（Barratt Impulsiveness Scale）评分≥70的男性开展。该试验发现，舍曲林（sertraline）在24个月内与安慰剂相比，将家庭暴力再犯率降低了21%。基于此，本研究开展了一项基于试验的经济学评价，以估计舍曲林相较于安慰剂，从政府支付方视角在24个月内每预防一例家庭暴力再犯所需的增量成本。
二、研究设计与主要技术方法
本研究是一项与ReINVEST试验并行的成本效益分析（cost-effectiveness analysis, CEA）。该试验为在澳大利亚新南威尔士州社区环境中开展的随机、双盲、安慰剂对照试验，比较舍曲林（n = 319）与安慰剂（n = 311），另设一个预先指定的非随机队列（N-Rand；n = 166）作为常规照护近似对照。经济评价采用政府支付方视角，时间范围为随机化后24个月，成本以2024年澳元表示。主要经济学估计量为每预防一例家庭暴力再犯的增量成本。主要技术方法包括：采用改良泊松回归（modified Poisson regression）估计风险比（risk ratio, RR）；通过熵平衡（entropy balancing）对非随机比较进行协变量调整；采用10,000次蒙特卡洛模拟的概率敏感性分析（probabilistic sensitivity analysis, PSA）表征参数不确定性；补充采用10,000次重抽样的非参数自助法（bootstrap）检验抽样不确定性；并进行了确定性敏感性分析，考察贴现假设、司法单位成本±20%和干预成本投入±20%的稳健性。干预成本基于稳态实施模型估算，司法资源使用通过行政数据关联获得。
三、研究结果
3.1 样本与随访
经济学评价纳入随机分配的舍曲林组（n = 319）、安慰剂组（n = 311）和非随机常规照护队列（N-Rand；n = 166）。舍曲林组与安慰剂组的基线社会人口学、临床和犯罪史特征相似，反映了母试验中报告的高风险特征，包括长期暴力犯罪史和高冲动性。
3.2 家庭暴力结局与司法利用
24个月内，舍曲林组90/319（28.2%）参与者发生至少一次家庭暴力再犯，安慰剂组为111/309（35.9%）（RR 0.79，95% CI 0.62，0.99，p = 0.039），N-Rand队列为70/166（42.2%）（RR 0.67，95% CI 0.52，0.86，p = 0.002）。调整最小化因素和招募地点后估计值无实质改变（调整RR 0.79，95% CI 0.63，0.98，p = 0.036）。舍曲林组与家庭暴力相关的羁押天数较低（总计1932天；人均6.06天），安慰剂组为5378天（人均17.40天），N-Rand队列为4657天（人均28.05天）。羁押集中于少数参与者：舍曲林组5.0%、安慰剂组9.7%、N-Rand组16.9%的参与者发生任何与家庭暴力相关的羁押事件。舍曲林与安慰剂组人均羁押天数差异为-11.35天（自助法95% CI -22.58，-1.15）。地方法院结案数在舍曲林组（人均0.489）与安慰剂组（人均0.505）之间相似，N-Rand组较高（人均0.813）。地区法院结案在各组均不常见。
3.3 基线成本与成本效益
在基线分析中（2024年澳元），舍曲林组24个月内人均总成本为A$9,764，安慰剂组为A$14,207，增量成本差异为每位参与者-A$4,443（自助法95% CI -A$9,405，-A$15）。增量效果为每位参与者减少0.077例家庭暴力再犯。舍曲林成本节省且家庭暴力再犯少于安慰剂，每位参与者净节省A$4,443，每预防一例家庭暴力再犯节省A$57,636。绝对风险降低7.7个百分点（95% CI 0.3，14.8），对应需治疗人数（number needed to treat, NNT）为13.0（95% CI 6.8，315.9）。次要比较中，舍曲林组人均总成本为A$9,764，N-Rand组为A$13,091，增量成本差异为-A$3,327（95% CI -A$9,853，A$2,473），增量效果为每位参与者预防0.140例家庭暴力再犯（95% CI 0.049，0.228），净节省A$3,327，每预防一例再犯节省A$23,841。协变量调整分析结果方向一致：调整后舍曲林组与安慰剂组的增量成本为-A$4,764（95% CI -A$10,090，A$110），绝对风险降低7.7个百分点（95% CI 0.5，14.9）；与N-Rand的熵平衡调整分析中，调整后增量成本为-A$6,648（95% CI -A$15,924，A$901），调整风险差为0.156（95% CI 0.054，0.260）。
3.4 不确定性分析
在10,000次蒙特卡洛模拟的概率敏感性分析中，舍曲林平均比安慰剂成本更低（平均增量成本-A$4,507；95%不确定性区间 -A$9,433，A$249）且更有效（人均预防家庭暴力再犯0.077；95%不确定性区间 0.004，0.149）。舍曲林在95.1%的模拟中占优势（成本更低且家庭暴力再犯更少）；0.1%的模拟中成本更高且效果更差，其余模拟反映成本与效果间的权衡。相对于N-Rand，平均增量成本为-A$3,377（95%不确定性区间 -A$10,001，A$2,754），平均增量效果为0.140（95%不确定性区间 0.052，0.231），占优势概率为84.9%。补充非参数自助法分析（10,000次重抽样）结果一致：舍曲林与安慰剂相比，平均增量成本为-A$4,446（95% CI -A$9,405，-A$15），平均增量效果为0.077（95% CI 0.003，0.148），95.7%的重抽样中占优势。成本效益可接受曲线显示，在每预防一例家庭暴力再犯的支付意愿为A$0时（即仅基于成本做决策），舍曲林相对于安慰剂的成本效益概率为96.7%，相对于N-Rand为85.0%，且随支付意愿提高单调增加。
3.5 敏感性分析
各确定性敏感性分析均未改变结论。改变年贴现率和假设在13–24个月发生的成本比例仅改变净节省幅度，不改变增量成本方向。司法单位成本±20%变化使舍曲林与安慰剂的增量成本从-A$4,443变为-A$5,411（+20%）和-A$3,475（-20%）；与N-Rand相比从-A$3,327变为-A$5,281和-A$1,373。干预成本投入±20%变化对与安慰剂比较的增量成本影响极小（变化小于A$80），因随机比较中临床照护成本在两臂相同而抵消；与N-Rand比较时，增量成本在-A$2,039至-A$4,615之间变化，符号不变。所有情景中舍曲林均保持成本节省且家庭暴力再犯更少。
3.6 亚组分析
在有精神病史记录的参与者中（舍曲林n = 186；安慰剂n = 190；N-Rand n = 103），舍曲林组家庭暴力再犯率为29.6%，安慰剂组为35.3%，N-Rand组为48.5%，分别对应人均预防0.0569和0.1897例家庭暴力再犯。基线成本假设下，人均总成本为舍曲林A$10,578、安慰剂A$14,704（ΔC -A$4,126）、N-Rand A$11,925（ΔC -A$1,347），两个比较均显示成本节省且家庭暴力再犯更少。概率敏感性分析中，与安慰剂比较的平均增量成本为-A$4,074（95%不确定性区间 -A$9,966，A$1,825），80.6%的模拟位于占优势象限；与N-Rand比较的平均增量成本为-A$1,305（95%不确定性区间 -A$9,041，A$6,129），62.9%的模拟指示占优势。在依从性中等或较高的参与者中（舍曲林n = 187；安慰剂n = 170），舍曲林组家庭暴力再犯率为23.0%，安慰剂组为32.9%（人均预防0.0995例）。基线成本假设下，人均总成本为舍曲林A$10,491、安慰剂A$10,574（ΔC -A$83）。概率敏感性分析中，平均增量成本为-A$89（95%不确定性区间 -A$4,340，A$4,171），平均增量效果为0.099（95%不确定性区间 0.006，0.192），50.8%的模拟位于占优势象限。依从亚组占优势概率较低源于成本侧：依从的安慰剂参与者羁押天数负担远低于安慰剂整体（人均9.18 vs 17.40天），与较低风险参与者被选择进入依从亚组一致。
四、讨论与结论
本研究表明，在24个月内从政府支付方视角，分配至舍曲林与更低的平均总成本和更少的家庭暴力再犯相关。随机比较是归因于舍曲林增量经济后果的最具内部有效性估计，因两臂接受相同的试验临床照护，仅活性药物不同。概率敏感性分析中舍曲林在95.1%的模拟中占优势。外部证据提供背景：澳大利亚纳税人对减少冲动罪犯暴力再犯治疗项目每增加1个百分点有效性愿支付A$2.40，应用于观察到的7.7个百分点绝对风险降低，隐含约每位纳税人A$18的社会价值，按澳大利亚约1610万纳税人估算，总支付意愿约A$2.98亿，表明在部分符合条件的高风险个体中实施可产生超过项目成本的社会价值。成本差异主要归因于与家庭暴力相关的监禁差异，这是刑事司法成本的最大组成部分。该人群羁押事件罕见但昂贵，因此参与者被监禁人数的微小差异产生总成本的巨大差异。研究局限性包括：采用健康经济学评价方法应用于司法结局，未收集偏好型健康效用数据，未开展成本效用分析；干预交付成本按方案化人均金额应用，依赖实施成本假设的有效性；基线案例排除受害者及更广泛社会成本，采用24个月时间范围，未建模更长期后果；N-Rand比较虽为预先指定但非随机，存在选择偏倚可能，尽管熵平衡调整后方向一致；未考虑对受害者、儿童或其他家庭成员的溢出效应，也未捕捉健康与司法部门之外的雇主或社会服务成本；向其他司法管辖区推广取决于刑事司法成本、卫生系统结构和符合条件的合格高风险罪犯患病率的相似性。研究结论为：在具有严重暴力犯罪史和高冲动性的男性中，分配至舍曲林与安慰剂相比，在24个月内与更低的政府成本和更少的家庭暴力再犯相关。每位参与者净节省A$4,443，每预防一例家庭暴力再犯节省A$57,636。概率敏感性分析显示舍曲林在95.1%的模拟中占优势。预先指定的非随机比较结果方向一致。在适当选择的高风险人群中，对家庭暴力施暴者进行药理学增强的干预可能减少政府支出以及受害者、伴侣和儿童所经历的伤害。
