《Langenbeck's Archives of Surgery》：Outcome after vacuum-assisted closure in patients with anorectal malformations—a multi-center comparative study
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摘要专业翻译
目的：在肛门直肠畸形（anorectal malformations, ARM）患者中，后矢状位肛门直肠成形术（posterior sagittal anorectoplasty, PSARP）术后会阴伤口并发症的发生率为22%–43%，仍是临床
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目的：在肛门直肠畸形（anorectal malformations, ARM）患者中，后矢状位肛门直肠成形术（posterior sagittal anorectoplasty, PSARP）术后会阴伤口并发症的发生率为22%–43%，仍是临床挑战。在成人中，真空辅助闭合（vacuum-assisted closure, VAC）疗法旨在促进结直肠手术后的伤口愈合。在儿童中证据有限，提示VAC疗法在PSARP术后可能具有潜在获益。研究人员旨在通过一项多中心比较研究评估VAC疗法对PSARP术后结局的影响。
方法：纳入2018年1月至2025年12月期间在两个参与研究的儿科外科部门接受PSARP的所有连续患者。分析包括术后会阴伤口裂开在内的并发症。该研究已获得当地伦理委员会批准（批准号：12354-BO-K-2026）。
结果：共纳入48例患者：26例接受VAC疗法，22例未接受VAC疗法。两组的基线特征、随访时长及首次随访间隔具有可比性。两组术后结局无显著差异。粪便涂污（stool smearing）在VAC组无一例发生，在非VAC组有一例发生（p > 0.99）。两组均未观察到大便失禁（p > 0.99）。会阴伤口裂开在VAC组发生2例（8%），在非VAC组发生1例（5%）（p > 0.99）。
结论：在本研究中，与未接受VAC疗法的队列及既往文献报道相比，VAC疗法与PSARP术后伤口裂开率相当。需要更大规模的前瞻性研究来证实研究人员的发现。
论文解读
一、研究背景与目的
肛门直肠畸形（anorectal malformations, ARM）是一组异质性先天性肛门直肠发育异常，发病率约为每10,000例新生儿中3.1–3.5例，男性略高于女性。自Pe?a和de Vries于1982年引入后矢状位肛门直肠成形术（posterior sagittal anorectoplasty, PSARP）以来，该术式已成为多种类型ARM确定性修复的标准术式，相较于早期无法直视括约肌复合体的经腹会阴入路，手术技术已取得显著进步。然而，尽管手术技术和围手术期管理不断改进，术后并发症仍是该患者群体面临的重大临床挑战。其中，会阴伤口并发症——包括伤口裂开、感染和愈合不良——尤为值得关注，因其可能延长住院时间、延迟术后恢复，并可能影响远期功能结局。文献报道PSARP术后会阴伤口并发症的发生率高达22%–43%，凸显了其在术后管理和远期结局中的临床重要性。
负压伤口治疗（negative pressure wound therapy），即通常所称的真空辅助闭合（vacuum-assisted closure, VAC）疗法，已成为多个外科专业复杂伤口治疗中的成熟辅助手段。其通过向伤口床施加受控负压，促进肉芽组织形成、减轻组织水肿和细菌负荷、改善局部灌注，从而支持伤口愈合过程。在儿科外科领域，VAC疗法越来越多地用于处理复杂伤口，包括腹壁缺损和胸骨伤口感染。然而，其在PSARP等重建手术后会阴区域的应用仍面临技术挑战，且缺乏广泛研究。目前仅有Martynov等人于2021年发表的一项比较性研究评估了VAC疗法在ARM患儿PSARP术后的应用，该研究提示VAC疗法可能有助于降低伤口裂开发生率，但证据仍十分有限。
PSARP术后的管理对ARM患者的远期结局至关重要。结构化肛门扩张计划是PSARP术后常用的管理措施，但其必要性和获益仍在讨论中。充分的会阴伤口愈合对于这些计划的成功实施至关重要，并可能影响远期结局。鉴于VAC疗法在儿童ARM患者PSARP术后应用证据有限，需要更多比较性数据来阐明其在术后管理中的潜在作用。本研究旨在评估PSARP术后VAC疗法的应用，并比较接受VAC疗法患者与在第二家儿科外科中心接受无VAC疗法管理的可比队列之间的术后伤口裂开和短期结局。
二、主要技术方法
本研究为一项回顾性多中心比较研究，纳入2018年1月至2025年12月期间在德国汉诺威医学院（Hannover Medical School）和汉诺威布尔特儿童医院（Children's Hospital auf der Bult Hannover）两家三级儿科外科中心接受PSARP的所有连续ARM患者。汉诺威医学院的所有患者术后接受会阴VAC疗法，而布尔特儿童医院的患者接受无VAC疗法的PSARP术。ARM根据Krickenbeck分类进行分型。VAC组在PSARP完成后立即应用直肠内负压伤口治疗，将聚氨酯泡沫敷料置于会阴伤口并延伸至新肛管，连接负压装置，持续负压为75 mmHg，通常维持3天。数据从电子病历中回顾性获取，包括人口统计学、围手术期管理、术后并发症、随访及功能结局。统计分析使用Mann–Whitney U检验比较连续变量，Fisher精确检验比较分类变量，p < 0.05为统计学显著。
三、研究结果
患者队列与基线特征：研究期间共识别55例接受PSARP的ARM患者，排除7例后最终纳入48例（31例男性，64.6%），其中VAC组26例，非VAC组22例。两组基线特征、随访时长及首次随访间隔具有可比性。直肠会阴瘘是两组最常见的畸形类型（53.9% vs. 63.6%）。心脏畸形是最常见的伴随畸形（50.0% vs. 27.3%），VACTERL关联在VAC组8例（30.8%）、非VAC组4例（18.2%）。
围手术期管理与手术细节：VAC组中位手术时间为138.5分钟，非VAC组为99分钟（p = 0.12）。VAC组所有患者均接受VAC治疗，中位持续时间为3天（IQR 2–3），负压一致为75 mmHg。
术后病程：VAC组首次排便时间和肠内喂养启动时间显著晚于非VAC组，反映了两个参与中心术后管理方案的差异。所有患者均接受氨苄西林/舒巴坦抗生素治疗，两组间无差异。
术中并发症：VAC组发生3例（11.5%）术中并发症，包括2例尿道损伤和1例直肠残端穿孔；非VAC组无术中并发症。
术后并发症：会阴伤口裂开在VAC组发生2例（7.1%），非VAC组发生1例（4.6%），两组无显著差异（p = 1.00）。根据Clavien–Madadi分级，两组大多数患者为轻微并发症（I级B型）。VAC组2例（7.7%）发生需药物处理的II级并发症。需要手术干预的并发症包括VAC组1例（3.9%）在全身麻醉下检查（IIIa级），以及两组各1例需行造口（IIIb级）。两组均无IV级或V级并发症。
随访与功能结局：首次随访时VAC组Hegar扩张器尺寸显著大于非VAC组（中位数10 mm vs. 8.5 mm，p < 0.0001），最终达到的Hegar尺寸同样更大（中位数14 mm vs. 12.3 mm，p < 0.0001）。扩张计划持续时间两组无显著差异。中位随访时长VAC组为20个月，非VAC组为17个月（p = 0.87）。末次随访时，VAC组18/21例（85.7%）和非VAC组15/18例（83.3%）仍使用尿布。粪便涂污在VAC组无一例发生，非VAC组有1例（p = 0.45）。两组均未观察到大便失禁。泻药使用情况两组相当（42.3% vs. 59.1%，p = 0.39）。
远期并发症：VAC组1例患者在PSARP术后8个月出现复发性梗阻症状，剖腹探查未见明确机械性梗阻，行回肠造口术，后续病程平稳。非VAC组无远期并发症。
四、讨论与结论
本研究显示两组伤口裂开率均较低（7.1% vs. 4.6%），远低于文献报道的22%–43%的PSARP术后伤口裂开率。与Martynov等人的研究相比，本研究未发现VAC疗法对伤口裂开有显著影响，这一差异可能源于研究设计的区别：Martynov等人使用历史对照组，而本研究采用同期队列比较；且Martynov等人仅纳入直肠会阴瘘和直肠前庭瘘患者，本研究纳入了更广泛的ARM类型。值得注意的是，两组中均未观察到保护性结肠造口患者的伤口裂开，支持粪便转流对会阴伤口愈合的保护作用。VAC组首次排便和肠内喂养时间延迟更可能是中心间术后管理方案差异所致，而非VAC疗法本身的直接效应。VAC组达到的Hegar扩张器尺寸更大也可能受扩张方案和中心实践差异影响。研究局限性包括回顾性设计、样本量较小、中心间患者特征差异以及部分患者随访数据不完整。
研究结论：PSARP术后应用VAC疗法可能是一种有用的方法，尽管VAC组和非VAC组均观察到较低的伤口裂开率。在本研究中，与无VAC疗法的术后管理相比，伤口裂开率无显著差异。术后结局可能受中心特定方案和患者相关因素影响。需要随机对照试验进一步明确VAC疗法在PSARP术后管理中的作用。
