基于人群的儿科鞍区及鞍旁病变队列研究：临床表现、管理策略与内分泌结局

《Pituitary》：Pediatric sellar and parasellar lesions: a population-based cohort study of presentation, management, and endocrine outcomes

　　

目的：描述儿科鞍区及鞍旁病变完整临床谱系的人群队列研究较少。现有数据多来自基于转诊的手术队列或特定诊断队列。研究人员旨在在一项人群队列中描述临床表现、病变病理、治疗策略及长期内分泌结局。
方法：研究人员开展了一项回顾性、基于人群的队列研究，纳入1976年至2021年间在多县区域确诊为鞍区或鞍旁病变的18岁及以下患者。从医疗记录中提取临床表现、病变特征、治疗策略及内分泌结局。按病变类型、病变大小（<10 mm vs. ≥10 mm）及治疗方式评估关联。
结果：在104例患者中，诊断时内分泌异常因病变类型而异（p=0.0004），以垂体腺瘤患者最为常见。病变≥10 mm患者出现内分泌功能障碍的比例高于病变<10 mm患者（74.2% vs. 49.2%；p=0.0217）。治疗后的内分泌异常在病变≥10 mm患者中也更常见（64.5% vs. 13.1%；p<0.0001）。与治疗方式的关联为描述性结果，并受指征混杂影响。
结论：该人群队列涵盖了广泛的儿科鞍区及鞍旁疾病，包括罕见病变和保守治疗病例。内分泌异常与病变类型和大小相关，但较小病变也可出现临床相关异常，支持基于临床背景进行内分泌评估并进行纵向监测。

**论文解读：基于人群的儿科鞍区与鞍旁病变队列研究**

**研究背景**
鞍区与鞍旁区域解剖结构复杂，包含下丘脑-垂体轴、视路和关键血管结构。该区域原发肿瘤约占儿童脑肿瘤的10%–23%，包括垂体腺瘤、垂体囊肿、颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤和胶质瘤等。临床表现变异大，可表现为偶然影像发现、占位效应或内分泌功能障碍。即使小病变也可能破坏下丘脑-垂体轴，导致垂体功能减退、精氨酸加压素（arginine vasopressin, AVP）缺乏、性早熟及下丘脑性肥胖等后遗症。神经影像和内分泌检测的进步使儿童鞍区病变检出增多，但现有儿科文献多来自转诊手术队列或特定诊断队列，无法反映临床实践中完整的疾病谱。为此，研究人员开展了一项基于人群的队列研究，旨在系统描述儿童鞍区及鞍旁病变的临床表现、病变病理、管理策略和长期内分泌结局。

**研究方法**
该研究为回顾性人群队列研究，利用医疗记录链接系统——罗切斯特流行病学项目（Rochester Epidemiology Project, REP）及其扩展版（E-REP），在明尼苏达州南部和威斯康星州西部27县区域内进行病例筛查。Olmsted县纳入1976至2021年病例，其余26县纳入2010至2021年病例，共确认符合条件患者104例。研究人员从电子和纸质医疗记录中提取人口学特征、首发症状、实验室检测、影像结果、治疗干预及随访内分泌资料。内分泌异常综合结局定义为垂体激素缺乏、垂体激素过多、高泌乳素血症或下丘脑性肥胖。采用Pearson卡方检验评估病变类型和病变大小（<10 mm vs ≥10 mm）与内分泌异常的关系；由于治疗组样本量小且重叠，未进行多变量分析。

**主要结果**
**患者人口学与临床表现**：104例患者中位诊断年龄为14.8岁，84.6%为白人。63.5%因疑似或确诊内分泌功能障碍行影像学检查而发现病变。常见首发症状为头痛（30.8%）、生长或青春期异常（30.8%）、月经异常（24.0%）。病变类型以垂体腺瘤最多（48例，其中23例无功能、21例泌乳素瘤），垂体囊肿26例，颅咽管瘤10例，另有生殖细胞肿瘤、胶质瘤、错构瘤、脂肪瘤等罕见类型；6例病变性质不确定。77.1%的腺瘤为微腺瘤（<10 mm）。

**诊断评估与病变特征**：81.7%行MRI检查。最大病变直径中位数为7 mm，31.7%的病变≥10 mm。病变局限于鞍内占64.4%，同时累及鞍内和鞍旁占21.2%，纯鞍旁占14.4%。

**诊断时内分泌异常**：诊断时10例存在单一垂体激素缺乏，3例为部分垂体激素缺乏，4例为全垂体功能减退。高泌乳素血症是最常见的激素异常（36.5%），其中55.3%为泌乳素瘤。促性腺激素缺乏和生长激素（growth hormone, GH）缺乏各见于9例，促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）缺乏6例，促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone, ACTH）缺乏4例，AVP缺乏3例。复合内分泌异常率因病变类型而显著差异（p=0.0004），垂体腺瘤最高（81%）。病灶≥10 mm患者的诊断时内分泌异常率显著高于<10 mm者（74.2% vs 49.2%，p=0.0217）；与垂体功能障碍相关的最小微腺瘤直径为4 mm。

**治疗与内分泌结局**：50.9%仅接受观察，25.0%接受手术（其中16例经蝶窦入路），27.9%接受药物治疗（19例多巴胺激动剂），11.5%接受放疗。中位随访期为7年。治疗后16.3%新发垂体激素缺乏，其中TSH缺乏最常见（占94.1%），其次为促性腺激素缺乏（76.5%）。末次随访时26.9%存在持续性内分泌异常。术后下丘脑性肥胖见于6例，其中5例为颅咽管瘤，1例为毛细胞星形细胞瘤。治疗后内分泌异常在病灶≥10 mm患者中比例更高（64.5% vs 13.1%，p<0.0001），但关联未调整，可能存在指征混杂。

**讨论总结**
该研究基于人群的多县设计捕捉到了较转诊手术系列更广泛的病变谱系，纳入许多保守治疗和罕见病变。与手术系列中以颅咽管瘤为主不同，本队列中垂体腺瘤占近一半，讨论认为这与人群基础的病例发现方式有关。诊断数量随年代增加可能反映影像使用和临床认识的提高，而非发病率真实上升。研究还显示，大病灶更易伴发内分泌异常，但小病灶（<10 mm）中仍有近半数存在内分泌异常，提示内分泌评估应基于临床背景而非单纯尺寸阈值。此外，颅咽管瘤患者中部分已有生长迟缓却未因此行初始检查，提示纵向生长监测的重要性。研究优势包括人群基础、多县覆盖和长随访期；局限性包括回顾性设计、数据缺失、诊断方法随时间演变、队列以白人和非西班牙裔为主，以及治疗比较存在指征混杂。

**结论**
总之，该人群队列将儿科鞍区及鞍旁疾病的描述拓宽至垂体腺瘤和囊肿之外，提供了罕见病变类型和多种治疗策略下详细的临床与内分泌结局。内分泌疾病在诊断时和长期随访中均常见，并与病变类型和大小相关。小于10 mm的病变也可伴有临床意义的内分泌异常，因此病变大小本身不应单独决定内分泌评估需求。研究结果支持在就诊时进行细致的内分泌评估和纵向监测；治疗相关比较因疾病严重程度与治疗选择的混杂应视为描述性证据。