《The Patient - Patient-Centered Outcomes Research》：Educational Materials for Health-Related Discrete Choice Experiments: A Theory-Driven Approach
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摘要
背景：为在健康相关离散选择实验（DCEs）中做出知情选择，受访者需要理解所呈现的选择情境、备选方案、属性及属性水平。受访者群体在知识与经验方面往往高度异质，导致信息需求各异，这使得设计既能充分告知所有受访者又不致使其脱离参与的教育材料颇具挑战。然而，目前
摘要
背景：为在健康相关离散选择实验（DCEs）中做出知情选择，受访者需要理解所呈现的选择情境、备选方案、属性及属性水平。受访者群体在知识与经验方面往往高度异质，导致信息需求各异，这使得设计既能充分告知所有受访者又不致使其脱离参与的教育材料颇具挑战。然而，目前关于开发DCE教育材料的结构化指导尚属空白。借鉴教学设计文献，本文探讨了基于理论的适应性调整是否能够改善健康相关DCEs中受访者的理解与参与度。
方法：基于三个关于DCE信息需求的焦点小组，研究人员从教学设计文献中确定了四项与DCE教育材料相关的设计原则：整体任务教学（whole-task instruction）、显性化推理（making inferences explicit）、根据受访者先前知识调整信息（adapting information to respondents’ prior knowledge）以及嵌入带纠正性反馈的自检问题（embedding self-check questions with corrective feedback）。研究人员对三项既有DCEs（流感疫苗接种、结直肠癌筛查及类风湿关节炎预防）的教育材料进行了重新设计，以纳入上述原则。在线面板受访者（N = 1754）被随机分配接受原始或改编版教育材料，并评估其对理解、参与度、内部效度及选择一致性的影响。
结果：改编版材料增加了受访者投入教育内容的时间，并在部分理解结局上带来小幅改善，尽管与共同创建的比较组相比，效应往往未达统计学显著。自检问题揭示，无论处于何种条件下，均存在相当程度的理解缺口，这凸显了仅靠共同创建和预测试并不能保证受访者充分理解。教育材料还成为所有调查中有意义的选择性流失来源，主要集中于教育水平较低的受访者，这对样本代表性构成风险，值得未来研究关注。
讨论：基于教育理论与教学设计原则对DCE教育材料进行改编，为提升受访者参与度和理解力提供了一种有前景的途径。为促进累积性学习，研究人员进一步鼓励研究者报告理解结局，并将教育材料作为补充材料予以发表。
论文解读
一、研究背景与问题
将医疗决策与患者偏好对齐，日益被认为能够提升患者满意度、依从性及健康干预措施的接受度。健康相关离散选择实验（DCEs）常用于量化患者偏好，其核心前提是受访者必须充分理解选择情境、备选方案、属性及属性水平，方能做出知情选择。然而，健康相关DCEs面临独特挑战：其常包含复杂医学术语、以概率形式呈现的获益与风险属性，以及不熟悉的权衡情境，这些内容对于教育水平、健康素养或计算能力较低的受访者尤为难以理解。当受访者难以理解选择任务时，应答有效性可能受损，偏好估计亦可能失真。
目前，DCE教育材料的开发实践主要依赖与患者/公众代表的共同创建（co-creation）及目标人群的预测试（pre-testing），以确保表面效度与理解性。然而，共同创建与预测试虽能识别受访者认为不清晰之处，却无法解释理解失败背后的认知机制，也难以提供针对性的解决方案。教学设计文献为优化复杂任务的指导提供了成熟且循证的理论资源，但将其系统应用于DCE教育材料的研究尚属空白。本研究旨在借鉴教学设计理论，探讨基于理论的适应性改编是否能够改善健康相关DCEs中受访者的理解与参与度。
二、研究内容与结论
研究人员基于三个聚焦流感疫苗接种信息需求的焦点小组，从教学设计文献中提炼出四项设计原则，并将其分为两类：呈现原则（presentation principles）包括整体任务教学和显性化推理，旨在帮助受访者构建更连贯且与任务相关的心理表征；加工原则（processing principles）包括根据先前知识调整信息和检查理解，旨在匹配受访者异质性的认知需求。研究人员据此对三项既有DCEs（流感疫苗接种、类风湿关节炎[RA]预防、结直肠癌[CRC]筛查）的教育材料进行重新设计，并在1754名在线面板受访者中开展随机对照试验，评估改编材料对理解、参与度、内部效度、选择一致性、相对属性重要性（RAI）及简化启发式使用的影响。
研究发现，改编材料增加了受访者投入教育内容的时间，并在流感疫苗研究中显著提升了总体理解得分，但在RA预防和CRC筛查研究中差异未达显著。自检问题揭示，无论何种条件下均存在显著理解缺口，仅12%至39%的受访者能全部正确回答理解题项。教育材料成为所有调查中有意义的选择性流失来源，主要集中于教育水平较低的受访者。改编材料在RA预防研究中显著提升选择一致性，并降低了忽略复杂属性的属性非参与（ANA）概率。
三、主要技术方法
本研究采用三项关键方法：其一，通过三个焦点小组（16名60至88岁荷兰受访者）识别DCE信息需求与理解障碍，参与者完成结构化标注任务并参与主持讨论；其二，基于教学设计文献确立四项设计原则并据此重新设计教育材料，改编材料引入整体任务示例、显性推理连接、可选的弹出式信息框（pop-ups）及带纠正性反馈的自检问题；其三，在三个病例研究（流感疫苗727人、RA预防539人、CRC筛查488人）中开展随机对照试验，受访者经在线面板Dynata于2025年11月至12月招募，按1:1随机化分配至原始或改编材料组，并采用配额控制性别与教育水平。数据分析使用混合logit模型（MIXL）计算相对属性重要性，采用约束随机截距潜在类别（LC）模型评估简化启发式，并以异方差多项logit模型（HMNL）评估选择一致性。
四、研究结果
样本：共纳入1754名受访者（流感疫苗727人、RA预防539人、CRC筛查488人），其中677人被归类为存在理解风险（较低教育水平、较低主观计算能力[SNS-3 ≤ 6]、较低健康素养[STOHFLA < 3]或较低自评阅读技能[≤ 7/11]）。随机化在三个病例研究中均成功，基线特征无显著组间差异。
改编材料的使用：弹出式信息框仅被少数受访者访问（流感疫苗12%、RA预防6.6%、CRC筛查10.7%），其中风险概率解释类弹出框被访问最多，疾病特定信息框访问极少。自检问题中，至少答对三个题项的受访者比例从CRC筛查的12%到流感疫苗的39%不等，存在理解风险的受访者表现持续较低。连续自检题项的表现呈改善趋势。
参与度：多数流失发生在教育材料阶段（流失占比最高达17.7%），而非选择任务阶段（最高1.5%）。改编材料在三个病例研究中均显著增加教育材料阶段的流失（p < 0.01），但仅在CRC研究中导致总体流失率显著差异。流失集中于低或中等教育水平受访者（占流失的75-80%）。改编材料显著增加了教育材料阶段的用时（流感疫苗：2.59 vs 5.88分钟，p < 0.01；RA预防：2.82 vs 7.75分钟，p = 0.01）。平直作答（flatlining）过少无法检验，重测信度无显著差异。RA预防研究中改编条件的选择一致性显著更高（全样本μ~adapted = 0.46，p = 0.03；理解风险亚组μ~adapted = 1.46，p = 0.05）。
理解力：总体理解在三个病例研究中均呈改编条件更高的趋势，但仅流感疫苗研究达统计显著（4.34 vs 4.72/7，p = 0.01）。分项来看，流感疫苗研究中改编材料显著提升基线风险理解（70.5% vs 79.5%，p = 0.01）、风险要旨理解（52.9% vs 60.6%，p = 0.04）和时间顺序理解（68.4% vs 81.9%，p < 0.01）；RA预防研究中显著提升风险降低理解（41.9% vs 54.5%，p < 0.01）但显著降低时间顺序理解（63.2% vs 46.4%，p < 0.01）；CRC筛查研究中无显著差异。组内单调性（within-set monotonicity）在三个病例研究中均无显著差异。
材料评价：信息量评分在各条件下均接近最优中点（均值≈3/5）。改编条件在RA预防（p = 0.01）和CRC筛查（p < 0.01）研究中感知调查长度显著更高。
相对属性重要性：RAI变化总体较小，未对研究结局产生实质影响，且未呈现跨病例研究的一致模式。
简化启发式：RA研究中，接受改编材料与较低的ANA类别归属概率相关（p(Class 2) = 0.04，p(Class 3) = 0.09），即更少忽略最复杂属性；流感疫苗和CRC筛查研究中无显著关联。
五、讨论与结论
讨论部分指出，改编材料对理解的改善幅度有限，可能受以下因素制约：原始材料本身已经过共同创建和迭代预测试形成较强比较基准；可选弹出框覆盖率低限制了加工原则的支撑效果；改编材料篇幅增加可能抑制部分受访者参与；亚组分析可能因样本量不足而无法检测到真实效应。此外，四项原则的同步实施无法归因于单一原则的贡献，但检查理解原则在理论上可独立检验，是未来研究最有前景的候选。研究还强调，教育材料是选择性流失的重要来源，流失集中于低教育水平受访者，对样本代表性构成风险。理解缺口的存在提示研究者应报告理解结局并共享教育材料以促进累积性学习。
结论部分指出，有效的教育材料对于在DCEs中有效测量知情偏好至关重要。本文首次尝试将教学设计原则应用于DCE教育材料。与已较强的共同创建比较组相比，理解的改善虽温和但一致，且仍存在相当大的残余理解缺口。流失具有选择性，集中于教育水平较低的受访者。未来研究需探讨如何在维持低教育水平受访者参与的同时促进对DCE选择任务更全面的理解，尤其需关注如何设计教育材料以在不增加调查负担的前提下支持理解。改进教育材料与理解结局的报告将支持跨研究的累积性学习，推动该领域从研究特定的解决方案迈向更具累积性的证据基础。
