支架辅助弹簧圈栓塞（SAC）对比非支架辅助弹簧圈栓塞（non-SAC）治疗未破裂颅内动脉瘤（UIAs）：临床与血管造影结局的系统评价与Meta分析

《Egyptian Journal of Neurosurgery》：Stent assisted coiling versus non-stent assisted coiling for unruptured intracranial aneurysms: a systematic review and meta-analysis for clinical and angiographic outcomes

　　

背景：支架辅助弹簧圈栓塞（stent-assisted coiling, SAC）已越来越多用于治疗未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms, UIAs），尤其对于宽颈动脉瘤，常规弹簧圈栓塞可能在技术上具有挑战性。然而，其相对于非支架辅助弹簧圈栓塞（non-stent-assisted coiling, non-SAC）的比较安全性和有效性仍不确定。该系统评价和荟萃分析评估了SAC与non-SAC在UIAs患者中的临床和血管造影结局。

方法：对PubMed、Embase和Cochrane Library从数据库建立至2025年7月30日进行系统检索。纳入比较SAC与non-SAC治疗成人UIAs的随机对照试验和观察性研究。两名评价者独立进行研究选择、数据提取和质量评估。使用Review Manager 5.4中的随机效应模型合并风险比（risk ratios, RRs）及95%置信区间（confidence intervals, CIs）。

结果：8项研究涉及7,682例患者符合纳入标准，包括1项随机对照试验和7项观察性研究。SAC与随访时完全动脉瘤闭塞率显著更高相关（RR 1.19，95% CI 1.09–1.29），而初始完全闭塞、动脉瘤复发、术中破裂或出血并发症未观察到显著差异。然而，与non-SAC相比，SAC与缺血事件风险显著更高相关（RR 1.81，95% CI 1.51–2.19）。总体证据确定性受观察性研究占主导以及唯一随机试验存在偏倚风险的限制。

结论：与non-SAC相比，SAC改善长期血管造影闭塞，但增加缺血并发症风险，未显示在复发或手术安全性方面具有明确优势。这些发现支持基于动脉瘤特征和患者特异性因素进行个体化治疗，而非对所有未破裂颅内动脉瘤常规使用SAC。

引言：UIAs是获得性血管病变，常发生于脑动脉主要分叉，特征为动脉壁变薄扩张，全球成人患病率约3.2%，平均年龄50岁。破裂导致蛛网膜下腔出血，35%患者长期残疾、认知障碍或死亡。近30年治疗从手术夹闭转向血管内治疗。non-SAC以金属弹簧圈填塞瘤囊，不用永久金属网管，因耗时少、恢复快而成为标准，但宽颈动脉瘤中弹簧圈不稳定可脱入载瘤血管，导致不完全闭塞和高复发。SAC联合弹簧圈与永久金属网管，可提高填塞密度、防止弹簧圈突入载瘤动脉，并促进血管愈合，但可能增加缺血和出血并发症，且需双联抗血小板治疗。既往系统评价和荟萃分析结果不一致或混合破裂与未破裂UIAs，因此本研究专门比较UIAs中SAC与non-SAC的血管造影疗效和手术安全性。

方法：方案注册按PRISMA指南进行，方案注册于PROSPERO（ID: CRD420261472032）。检索策略为检索PubMed、Embase、Cochrane，从建库至2025年7月30日，使用MeSH词和布尔运算符，关键词包括颅内动脉瘤、血管内治疗、支架辅助弹簧圈栓塞、复发、术中破裂和血管造影结局，并手动审查参考文献。研究选择与纳入标准：记录经Rayyan AI去重，2名评价者独立筛选，纳入RCT或观察性研究、UIAs患者、比较SAC与non-SAC、英文同行评审、报告至少一个相关结局；排除非人类或临床前研究、病例报告和会议摘要，分歧由第三名评价者解决。数据提取和结局：2名评价者用标准化Excel提取国家、年份、持续时间、设计、人口学、结局、样本量和合并症；主要结局为支架辅助前完全闭塞、支架辅助后完全闭塞、术中破裂和复发率；次要结局为出血事件和缺血事件。质量评估：RCT用RoB 2评估随机化、偏离干预、缺失数据、结局测量和报告结果选择，总体分为低、有些担忧、高；观察性研究用NOS评估选择、可比性和结局，7–9星为低风险，5–6星为有些担忧，<5星为高风险。统计分析：用Review Manager 5.4，Mantel-Haenszel法合并RR和95% CI，逆方差法，随机效应模型，双侧P < 0.05为显著，I² > 50%表示显著异质性。

结果：研究选择：检索1,427条记录，去除183条重复后1,244条，标题和摘要筛选排除1,179条，65篇全文评估，最终8项研究符合标准。研究和参与者特征：8项研究共7,682例UIAs，2,064例接受SAC，5,618例接受non-SAC，平均年龄54至64岁；7项观察性队列，1项RCT；研究来自加拿大、法国、美国、意大利、韩国和日本，持续1至10年。质量评估：观察性研究NOS评分5至8，总体中到高质量；RCT总体高偏倚风险，随机化、缺失结局数据和报告结果选择为低风险，偏离干预有一些担忧，结局测量为高风险。主要结局：支架辅助前完全闭塞无显著差异（RR = 1.16; 95% CI, 0.94–1.42; P = 0.17；I² = 87%）。支架辅助后完全闭塞：7项研究显示SAC显著更高（RR = 1.19; 95% CI, 1.09–1.29; P < 0.0001；I² = 0%）。术中破裂：3项队列无显著差异（RR = 0.49; 95% CI, 0.09–2.75; P = 0.41；I² = 0%）。复发率：7项研究无显著差异（RR = 0.87; 95% CI, 0.64–1.18; P = 0.36；I² = 0%）。次要结局：出血事件6项研究无显著差异（RR = 1.06; 95% CI, 0.62–1.78; P = 0.84；I² = 11%）。缺血事件7项研究显示SAC风险显著更高（RR = 1.81; 95% CI, 1.51–2.19; P < 0.00001；I² = 0%）。

讨论：本荟萃分析显示，SAC与随访完全闭塞率更高相关，但缺血事件更多；初始完全闭塞、复发、术中破裂和出血事件无明确组间差异。主要假设仅部分支持：SAC提供随访血管造影优势，而非一致的疗效或安全优势。证据置信有限，因7项为观察性研究，唯一RCT高偏倚风险。随访闭塞有利，但统计学显著未确立患者重要获益，未伴复发降低，并被缺血事件相对增加81%抵消。STAT试验未证明SAC对12个月复合治疗失败结局的优越性。未报告汇总绝对风险，无法估计风险差和需治疗数或伤害数；功能状态、残疾、死亡、生活质量、治疗后破裂和再治疗不可用。支架可支撑瘤颈、限制弹簧圈脱出、允许更密填塞、改变瘤内血流、促进血栓形成和内皮化，可能解释随访而非初始闭塞优势。永久腔内植入物增加致血栓表面，可能损害分支血管并增加复杂性；壁贴壁和金属覆盖率因设计而异。抗血小板选择、反应性、持续时间和依从性可改变缺血和出血风险。适应证混杂可能起作用。初始血管造影评估的不确定估计和显著异质性限制临床适用性；随访中SAC更可能完全闭塞，但临床异质性和偏倚不能排除。尽管随访完全闭塞更高，复发未明显减少。术中破裂仅3项队列贡献，区间宽，不能推断等效或保护。缺血信号最重要：SAC与缺血事件相对增加81%相关；无绝对风险或事件严重性区分，幅度和严重性不清。出血事件不确定。核心抗血小板权衡是抑制不足可能致装置血栓，而延长双联治疗可能增加出血。临床意义：不支持仅为改善随访闭塞而常规SAC。欧洲卒中组织指南建议仅当估计破裂风险超过手术风险，在多学科共享决策框架内治疗。SAC可能在瘤颈几何或弹簧圈稳定性使非支架弹簧圈栓塞不合适时合理，但未做亚组分析，不能确定有利亚组。简单或球囊辅助弹簧圈、双微导管、囊内装置、血流导向、夹闭、监测、计划与补救支架等为解剖和情境依赖选择，不是本荟萃直接比较。治疗选择应考虑年龄、合并症、抗血小板耐受和依从性、计划手术、专业、随访能力、患者偏好、装置和药物成本、培训需求及资源有限环境可行性。未来方向：多中心随机试验应使用解剖资格标准、标准化方案和盲法核心实验室评估，预先指定初始和长期造影时间点，标准化复发、再治疗、症状性缺血、仅影像病变和出血，优先致残卒中、改良Rankin量表、死亡、生活质量、治疗后破裂、再治疗和成本效果；报告绝对风险和时间到事件结局3至5年，预设交互分析按解剖、支架类型、抗血小板方案或反应性、治疗时代和中心经验，理想个体患者数据荟萃分析。优势与局限：优势包括来自6个国家、限制于未破裂动脉瘤、同期SAC–non-SAC比较、评价造影疗效、耐久性和安全性。7项观察性研究和不等组使分析面临选择偏倚和残余混杂；中到高NOS评分未消除适应证混杂。唯一RCT高偏倚风险，尤其结局测量。混合不同支架类型、non-SAC技术、操作时代、抗血小板方案、结局定义和随访安排可能掩盖治疗特异性效应。破裂事件少导致严重不精确，低I²不排除共同偏倚。未报告患者水平、亚组、敏感性、Meta回归、发表偏倚或确定性分析；8项研究检测发表偏倚能力有限。混合患者水平和动脉瘤水平单位未调整聚类可能高估精确性；代表性有限、缺乏绝对风险和缺少患者重要结局限制普遍性和患者中心推断。结论：SAC与随访完全闭塞率更高相关但缺血事件更多，无清晰证据显示复发降低或出血事件或术中破裂差异。当前证据支持选择性、个体化使用SAC，不支持常规优越性，等待基于持久患者重要结局的稳健随机证据。