《Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine》：MDCT coronary angiography for assessment of saphenous vein graft patency and associated clinical risk factors
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背景：大隐静脉桥血管（saphenous vein grafts，SVG）的远期衰竭持续影响冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的临床成功率，常导致复发性心肌缺血和不良心血管事件。尽管有创冠状动脉造影（inv
背景：大隐静脉桥血管（saphenous vein grafts，SVG）的远期衰竭持续影响冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）的临床成功率，常导致复发性心肌缺血和不良心血管事件。尽管有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）仍是评估桥血管通畅性的参考标准，但其有创性限制了常规术后评估的应用。多层螺旋CT冠状动脉造影（multidetector computed tomography coronary angiography，MDCT-CA）提供了一种无创评估桥血管通畅性的方法。本前瞻性研究旨在以ICA为参考标准，评估MDCT-CA诊断SVG通畅性的性能，并探讨与桥血管闭塞相关的临床因素。
结果：研究纳入58例既往接受CABG的患者，共79条SVG，患者均接受MDCT冠状动脉造影（MDCT-CA）和有创冠状动脉造影（ICA），两次检查间隔为1–4周。桥血管被分为通畅、显著狭窄（管腔直径减少≥50%）或闭塞，MDCT-CA与ICA之间的一致性采用Cohen’s kappa系数评估。在分析的79条SVG中，46条（58.2%）通畅，8条（10.1%）狭窄，25条（31.6%）闭塞，其中钝缘支动脉是最常见的靶血管（48.1%）。MDCT-CA与ICA显示出极好的一致性（κ=0.974，P < 0.001）。与有创参考标准相比，MDCT-CA的灵敏度为100%，特异度为97.9%，阳性预测值为97.0%，阴性预测值为100%，总体诊断准确率为98.7%。糖尿病（P=0.001）和术后超过5年（P=0.003）在单变量分析中与桥血管闭塞显著相关，而高血压显示出临界相关性（P=0.053）。年龄、性别、冠心病家族史、吸烟和血脂异常与桥血管闭塞无显著相关性。
结论：MDCT-CA在评估SVG通畅性方面与ICA相比显示出极好的一致性和较高的诊断准确性。糖尿病和CABG术后时间较长在单变量分析中与SVG闭塞显著相关。这些发现支持MDCT-CA作为临床转诊CABG术后患者SVG评估的一种无创诊断方式。
**研究背景与研究目的**
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是全球范围内导致死亡和长期残疾的首要原因，在发展中国家尤为突出，是急性住院和心血管相关死亡的主要诱因。对于多支血管病变的晚期冠心病患者，冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）仍是 definitive 的治疗标准，能够有效缓解缺血症状、改善运动耐量、提高生活质量并延长生存期。尽管动脉桥血管的临床使用日益增多，大隐静脉桥血管（saphenous vein graft，SVG）因其解剖可获得性和易于取材，仍是CABG术中最常用的桥血管材料。然而，与动脉桥血管相比，SVG更易发生衰竭，其机制涉及急性血栓形成、内膜增生和加速的动脉粥样硬化。SVG狭窄或完全闭塞常导致心绞痛、呼吸困难、运动耐量下降等缺血症状复发，严重影响患者远期预后。传统上，有创冠状动脉造影（invasive coronary angiography，ICA）是评估桥血管通畅性的金标准，但其有创性、手术风险和费用限制了其在常规无症状术后随访中的应用。多层螺旋CT冠状动脉造影（multidetector computed tomography coronary angiography，MDCT-CA）凭借高空间和时间分辨率，能够无创地显示桥血管的全程走行，准确检测狭窄、闭塞及管壁改变。本研究即在此背景下开展，旨在以ICA为参考标准，前瞻性评估MDCT-CA诊断SVG通畅性的准确性，并探讨与SVG闭塞相关的临床因素。
**研究内容与主要结论**
研究人员在埃及梅努菲亚大学放射诊断与介入放射学系CT单元开展了一项前瞻性研究，时间跨度为2024年4月至2025年10月。研究连续纳入58例既往接受过CABG且至少有一条SVG的患者，共计79条SVG。所有患者均接受MDCT冠状动脉造影（MDCT-CA）和ICA检查，两次检查间隔严格控制在1至4周之间。以ICA为参考标准，MDCT-CA在评估SVG通畅性方面表现出极好的一致性（κ=0.974，P < 0.001），灵敏度为100%，特异度为97.9%，阳性预测值为97.0%，阴性预测值为100%，总体诊断准确率为98.7%。在临床因素分析中，糖尿病（P=0.001）和术后时间超过5年（P=0.003）与SVG闭塞显著相关。研究结论认为，MDCT-CA可作为临床转诊CABG术后患者SVG评估的可靠无创诊断手段。
**关键技术方法**
本研究采用的关键技术方法包括：①应用128层多排螺旋CT扫描仪（Revolution EVO，GE Healthcare，美国）行冠状动脉CT血管成像，采用回顾性心电门控方案，层厚0.625 mm，管电压120 kVp，使用双筒高压注射器经前臂静脉注入非离子型低渗碘对比剂（350 mg碘/mL），速率4–6 mL/s，总量80–90 mL，并采用自动bolus-tracking触发扫描；②图像后处理技术包括多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）、最大密度投影（MIP）和三维容积再现（VR）；③以ICA为独立参考标准，由不知晓CT结果的心脏介入医师判读；④采用Cohen’s kappa系数评估两种 modality 的一致性，并通过2×2列联表计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率；⑤采用卡方检验或Fisher精确检验分析分类临床因素与SVG闭塞的关联。
**研究结果**
**1. 研究队列的临床特征**
研究共纳入58例CABG术后患者，年龄35–74岁，平均年龄58.7±9.1岁，其中男性45例（77.6%），女性13例（22.4%）。年龄最大的组别为51–65岁（53.4%）。CABG手术至CT检查的间隔为1–8年，CT与ICA检查间隔为1–4周。胸痛是最常见的临床表现（48.3%），其次为劳力性呼吸困难（34.5%），另有10例（17.2%）无症状患者接受常规随访检查。
**2. 桥血管分布与通畅性**
共分析79条SVG，最常见的靶血管为钝缘支（obtuse marginal，OM）动脉（48.1%），其次为右冠状动脉（right coronary artery，RCA）（22.8%）和对角支（diagonal，D）（15.2%），其余分布于后降支（posterior descending artery，PDA）、后外侧支（posterolateral branch，PL）、左前降支（left anterior descending artery，LAD）和左旋支（left circumflex artery，LCX）区域。79条SVG中，46条（58.2%）通畅，25条（31.6%）闭塞，8条（10.1%）存在显著狭窄。OM桥血管占比最大且以通畅为主（55.3%），LAD桥血管通畅率最高（100%），RCA桥血管狭窄比例最高（44.4%）。
**3. 临床因素与桥血管闭塞的关联**
将通畅和狭窄桥血管合并为非闭塞组与闭塞组进行比较，单变量分析显示，糖尿病（P=0.001）和CABG术后时间超过5年（P=0.003）与SVG闭塞显著相关；高血压呈临界关联（P=0.053）。年龄（P=0.98）、性别（P=0.76）、冠心病家族史（P=0.73）、吸烟（P=0.65）和血脂异常（P=0.19）与SVG闭塞无显著统计学关联。
**4. MDCT-CA与ICA的一致性及诊断性能**
以ICA为参考标准，MDCT-CA与ICA在评估SVG通畅性方面具有极好的一致性（κ=0.974，P < 0.001）。两种 modality 均检出25条闭塞桥血管；MDCT-CA检出8条狭窄桥血管，ICA检出7条，仅1例不一致。MDCT-CA检测异常桥血管的灵敏度为100%，特异度为97.9%，阳性预测值为97.0%，阴性预测值为100%，总体诊断准确率为98.7%。
**讨论总结与结论**
讨论部分指出，MDCT-CA在SVG评估中的高准确性可归因于静脉桥血管管腔较大、走行相对平直、受心脏运动影响较小且钙化负担较低等解剖学优势。研究结果与既往多项研究及荟萃分析高度一致，进一步证实了MDCT-CA作为ICA无创替代方法在桥血管评估中的价值。本研究中唯一一例误判可能源于致密钙化或外科金属夹所致 blooming 伪影导致的管腔狭窄过度评估。关于临床因素，糖尿病与SVG闭塞的显著关联具有生物学合理性，慢性高血糖状态可加速动脉粥样硬化、诱导内皮功能障碍并促进新生内膜增生。术后时间超过5年与SVG闭塞的关联符合静脉桥血管随时间的渐进性退变规律，但本研究为横断面设计，无法确定闭塞的确切时间点，该关联不应被解释为因果关系。研究人员同时指出，SVG闭塞的临床意义需谨慎解读，因其影响取决于原位冠状动脉疾病严重程度、桥血管供血心肌区域、竞争性血流存在与否及心肌缺血范围等多种因素。研究结论为：MDCT-CA在评估临床转诊CABG术后患者SVG通畅性方面与ICA相比具有极好的一致性和较高的诊断准确性；糖尿病和CABG术后时间较长在单变量分析中与SVG解剖性闭塞相关；鉴于横断面设计、样本量有限及缺乏后续临床事件的系统评估，这些发现应谨慎解读。未来需要纳入原位冠状动脉疾病严重程度、客观缺血评估、桥血管形态学及临床预后的大规模纵向研究加以验证。
