《Perioperative Medicine》：Early implementation of exercise to facilitate recovery after elective colorectal surgery—a randomized clinical pilot trial
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背景：早期活动是择期结直肠手术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的关键组成部分。本试点试验评估了在标准治疗基础上增加早期监督下术后运动干预的安全性和可行性。方法：在这项单中心随机对照试点试验中，31例接
背景：早期活动是择期结直肠手术后加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）的关键组成部分。本试点试验评估了在标准治疗基础上增加早期监督下术后运动干预的安全性和可行性。方法：在这项单中心随机对照试点试验中，31例接受择期结直肠手术的患者被随机分为干预组（n=16）或对照组（n=15）。1例患者随机分组后退出，最终30例患者纳入改良意向性治疗分析。干预包括在术后第1、3、5天由物理治疗师监督的个体化运动训练。对照组按照机构ERAS方案接受标准术后治疗。最初注册的主要终点为首次排便时间；在最终分析前，根据本研究的试点性质，安全性和可行性被指定为主要结局。该变更已被透明记录。次要结局包括身体表现（简易体能状况量表[Short Physical Performance Battery, SPPB]、握力）、首次排便时间、患者报告结局和术后并发症。结果：30例患者完成研究（保留率96.8%）。干预依从性为100%，未发生干预相关不良事件。干预组表现出显著更好的身体表现保留，体现为从基线到术后评估的SPPB评分变化更有利。首次排便时间、握力、术后并发症或其他次要结局未观察到显著组间差异。结论：择期结直肠手术后早期监督下术后运动是安全且可行的。尽管大多数次要结局未发现差异，但干预改善了术后身体表现。这些探索性发现需要在具有足够检验效能的随机试验中证实。试验注册：德国临床试验注册中心，DRKS00036327（回顾性注册，2025年4月22日）。
论文解读
研究背景：加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）路径已将早期活动和早期经口进食确立为结直肠手术围手术期护理的关键组成部分。然而，术后活动的内容、强度和实施在不同机构间存在差异，结构化、个体化剂量运动干预的证据仍具异质性（Willner等）。术后运动可能有助于保留身体功能并促进结直肠手术后恢复。随机试验曾报告监督下住院运动对住院时间、出院准备和身体功能等结局的潜在益处，但干预方案、时机、监督和结局指标差异显著（Gustafsson等；Cavallaro和Bordeianou）。近期系统评价也提示术后或围手术期运动的潜在益处，同时强调异质性和需要进一步充分设计的试验（Willner等）。因此，该项试点随机对照试验主要旨在评估在标准ERAS护理基础上增加早期、个体化、物理治疗师监督的术后运动干预的可行性和安全性；次要及探索性目标为评估其对术后身体表现、胃肠恢复、握力、恢复质量、生活质量、术后并发症和住院时间的潜在影响。研究人员假设该干预可行且安全，并可能减轻术后身体表现下降。
研究设计与实施：该研究为在德国曼海姆大学医学中心外科开展的两臂随机对照临床试点试验，时间为2024年11月至2025年9月。纳入标准包括年龄≥18岁、不限性别、结直肠良恶性疾病且需择期结直肠手术、能够进行自行车测力计、跑步机或交叉训练器运动、签署知情同意书等。排除严重心肺损害、妨碍自行车测力计运动的身体限制、无法知情同意、语言障碍、预期不依从、不可切除结直肠癌或姑息手术、妊娠或哺乳等。患者按1:1随机分为干预组或标准术后护理组。共31例随机，干预组16例、对照组15例；1例随机后退出，30例纳入改良意向性治疗分析（modified intention-to-treat, mITT）。干预为术后第1、3、5天由博士研究员在物理治疗师监督下实施的个体化运动训练；对照组按机构ERAS方案接受标准术后护理。原注册主要终点为首次排便时间，后在最终分析前将安全性和可行性指定为主要结局，并透明记录。次要结局包括简易体能状况量表（Short Physical Performance Battery, SPPB）、握力、首次排便时间、患者报告结局和术后并发症。
关键技术与方法（不超过250字）：单中心两臂随机对照试点试验，样本来自德国曼海姆大学医学中心外科连续筛选的择期结直肠手术患者。采用计算机生成区组随机和分配隐藏，1:1分组，改良意向性治疗分析。干预为术后第1、3、5天个体化、物理治疗师监督的有氧运动，使用功率自行车或交叉训练器，根据年龄、术前功能状态、运动经验和术后临床状况调整负荷，监测血压、心率、氧饱和度和Borg量表。对照接受当地ERAS标准护理。评估SPPB、握力、首次排便时间、生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）、恢复质量问卷（QoR-15）及Clavien-Dindo并发症等。
研究结果：
可行性、安全性与主要结局：72例筛选，31例随机，招募率43.1%；30例完成，保留率96.8%；干预组全部完成3次监督运动，依从性100%。未观察到干预相关不良事件，也无血流动力学不稳、过度疲劳、疼痛加重或其他临床恶化。研究人员得出结论，早期监督术后运动在试点条件下可行且安全。
基线特征：两组基线人口学和临床特征总体可比。平均年龄干预组64.3岁（SD 13.9），对照组62.2岁（SD 16.9）。身体质量指数（BMI）、东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态、美国麻醉医师协会（ASA）分级、合并症、术中参数、肿瘤位置和术后Clavien-Dindo、住院死亡及住院时间等无显著差异。但小样本仍可能存在临床相关基线不平衡。
SPPB：SPPB评分越高表示身体表现越好；ΔSPPB为术前减术后，负值越大表示下降越多。干预组SPPB下降更小（均值?0.33±2.09，n=15），对照组下降更大（?3.07±2.31，n=15），组间差异有统计学意义（Mann–Whitney U=39.0，p=0.002），组间均值差?2.74（95%CI ?4.21至?1.27），Cohen's d=0.68，且超过SPPB常用最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）1分。该差异为本研究主要发现。
排便：首次排便时间按天、小时和分钟评估，组间均无显著差异（均p>0.05，组间差?167，95%CI ?721至387）。干预组中位时间2584 min，对照组2427 min（p=0.563）。无术后肠梗阻，无患者需术后鼻胃管置入。
Borg：Borg量表感知用力组间无显著差异。基线至术后第3天Borg评分平均变化为1.72（SD 1.89，n=29），95%CI 1.01至2.44（组内变化p<0.0001），但组间差异未达显著（p>0.05）。
握力：握力组间无显著差异（Mann–Whitney U=75.0，p=0.13，组间差?1.84，95%CI ?5.31至1.63）。干预组数值下降较小（?0.84±2.43），对照组下降较大（?2.68±5.94），但未达统计学意义。
Clavien-Dindo：术后30天内两组均未发生Clavien-Dindo并发症，包括I–II级轻度和III–V级重度并发症。这与该机构已建立ERAS路径下择期结直肠手术低风险性质一致。
生活质量：EORTC QLQ-C30在术后第3天和30天未显示组间显著差异，功能量表（躯体、角色、情绪、认知、社会）和症状量表（疲乏、恶心/呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难）均无显著差异。
恢复质量：QoR-15恢复质量评分组间可比，五个维度（身体舒适、情绪状态、身体独立性、心理支持、疼痛）均无显著差异。
讨论部分总结：该试点试验表明早期个体化术后训练可行且安全，住院时间或Clavien-Dindo并发症无差异。SPPB差异是主要疗效相关信号，提示干预组术后身体表现下降更小，且超过常用最小临床重要差异；但研究样本小，主要设计用于评估可行性和安全性而非确证疗效，运动强度个体化所用体能分类未前瞻记录，残余混杂不能排除，因此不能据此确立干预改善更广泛术后恢复或带来减少并发症、缩短住院、改善生活质量等下游获益，应视为产生假设。首次排便作为次要结局无显著差异；术后肠梗阻约影响30%择期结直肠手术患者，虽然身体活动对胃肠恢复的积极作用已有文献支持，但本试点未显示首次排便可测量效应。本研究并非为确定身体表现保留是否转化为并发症减少而设计，未来确证试验应预定义干预、功能恢复、胃肠恢复和术后并发症之间的因果路径，功能表现可作为中间结局，并发症和患者中心结局作为确证终点。结果与其他研究相关；Min等显示腹腔镜结直肠手术后住院时间正面效应，但本研究包括开放手术，比较困难；监督对医学安全及依从性重要，可能部分解释Onerup等无监督训练未显示显著差异。2024年meta分析指出术前和术后运动干预证据仍不足，与营养预康复较一致证据形成对比；预康复各领域研究多，但证据较弱且结果不一。住院时间无显著差异可能反映机构长期实施ERAS，增量获益有限。Van der Storm提出未来可整合移动应用作为结构化混合训练补充。干预在本机构可行，但其他医院实施可能需要设备、受训人员、物理治疗监督、专用空间和最长30 min个体化训练的人员时间，因此本研究可行性不代表普遍可实施；未来应评估资源需求、人员工作量、设备可用性和成本。近期结直肠吻合技术和围手术期结局研究报道短期恢复参数改善，但术后恢复是多因素决定，不仅取决于ERAS依从性。各研究运动方案高度异质，监督方式不一，类似人群结果不可直接转移；共同特征是未报告不良效应。对于因时间紧迫手术或当地基础设施有限而无法完成足够预康复者，至少应尽可能确保密切和强化的术后随访支持。优势包括结构化个体化术后运动作为ERAS辅助、随机设计、依从性高、标准化结局由单一评估者完成。局限包括单中心小样本、普遍性有限、可能基线不平衡、残余混杂、无法盲法导致表现和检测偏倚、对照组未接受面对面术后运动指导、生活质量仅术后30天评估、饮食进展未前瞻记录、握力早期测量受疲劳/疼痛/液体转移/麻醉残余和手术应激影响、体能分类未前瞻记录，以及注册后结局层级修改。研究结论翻译：择期结直肠手术后早期监督下术后运动是可行的，本试点试验未观察到干预相关安全问题。干预组表现出经SPPB测量的术后身体表现更好保留。然而，胃肠恢复、握力、生活质量、恢复质量、术后并发症或住院时间未观察到显著差异。鉴于样本量小和研究探索性，这些发现应被视为产生假设，需要在具有足够检验效能的多中心随机试验中确认。未来试验应评估将有氧运动与抗阻运动结合结构化居家训练是否改善术后功能恢复，并可整合入常规临床护理。
