《Renal Replacement Therapy》：Temporary continuation of peritoneal dialysis after catheter replacement for Mycobacterium abscessus subsp. massiliense catheter-related infection in a pediatric patient
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专业术语翻译（摘要部分）
背景：腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）导管相关感染可导致导管丢失、腹膜炎及技术失败。尽管非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）作为致病病原体日益受到重视，但由脓肿分
专业术语翻译（摘要部分）
背景：腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）导管相关感染可导致导管丢失、腹膜炎及技术失败。尽管非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）作为致病病原体日益受到重视，但由脓肿分枝杆菌复合群（Mycobacterium abscessus complex, MABC）所致感染的最佳管理策略仍不明确，尤其是当分离株鉴定至亚种水平时。本报告呈现一例由脓肿分枝杆菌马赛亚种（M. abscessus subsp. massiliense）引起的儿童PD导管相关感染病例，该病例在同步导管拔除与更换及长期多药联合治疗后，PD得以暂时延续。
病例呈现：一名患有森森布伦纳综合征（Sensenbrenner syndrome）的14岁女性患儿发生终末期肾病并开始接受PD治疗。治疗启动8个月后，患儿出现导管出口部位局部疼痛及脓性分泌物。初始培养结果为阴性；然而，重复培养检出抗酸杆菌，并通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry, MALDI-TOF MS）鉴定为MABC。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）显示导管旁存在小脓肿。予以静脉注射亚胺培南/西司他丁、口服利奈唑胺及口服大环内酯类药物。住院第4天，导管被完全拔除并通过对侧独立组织隧道重新置入；1周后恢复PD。术中见皮下隧道脓性引流。因持续引流加用阿米卡星，但听力测定显示听力阈值恶化后停用。多重聚合酶链反应（polymerase chain reaction, PCR）鉴定为脓肿分枝杆菌马赛亚种。患儿于住院第103天出院。6个月后，新出口部位再次分离出MABC，但MRI未见脓肿形成，后续分枝杆菌培养均为阴性。抗微生物治疗持续约30个月，并在 deceased-donor 肾移植及PD导管拔除时停用。移植后免疫抑制约20个月内未见临床复发。
结论：对于持续存在或初始培养阴性的PD导管相关感染，重复培养及快速鉴定方法可能具有诊断价值。亚种水平鉴定可为抗微生物药物选择提供依据。在本例局部感染且无明显腹膜炎的患儿中，及时导管更换联合含大环内酯类的长期多药治疗，使PD得以延续至肾移植。然而，在导管留置期间未能实现微生物学根除，故该策略不应被推广。
论文解读
一、研究背景与目的
腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）是终末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）患者重要的肾脏替代治疗方式之一，而导管相关感染是导致导管丢失、腹膜炎及技术失败的重要并发症。尽管非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）在PD相关感染中相对少见，但近年来报道的病例数量呈上升趋势。2023年国际腹膜透析学会（International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD）导管相关感染推荐意见已将导管相关感染视为导管丢失和腹膜炎的主要危险因素，但针对NTM相关导管感染的具体治疗策略仍缺乏明确指导。
脓肿分枝杆菌复合群（Mycobacterium abscessus complex, MABC）是PD相关NTM感染中最常见的致病菌，该复合群包含三个亚种：脓肿分枝杆菌脓肿亚种（M. abscessus subsp. abscessus）、马赛亚种（M. abscessus subsp. massiliense）和bolletii亚种。既往大多数病例报告未对亚种进行区分，而不同亚种在抗微生物药物敏感性及治疗反应方面可能存在差异，亚种水平鉴定可能对治疗选择具有指导意义。此外，MABC相关PD导管感染中导管拔除与更换的最佳时机和策略仍不确定，尤其是在保留PD具有重要临床意义的情况下。本研究报告了一例由脓肿分枝杆菌马赛亚种引起的儿童PD导管相关感染，在同步导管拔除与更换及长期多药联合治疗后，PD得以暂时延续至肾移植。
二、主要技术方法
研究人员采用的主要关键技术方法包括：反复出口部位分泌物培养及抗酸染色以明确病原学诊断；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）对分离株进行菌种鉴定；基于Nakanaga等描述的方法进行多重聚合酶链反应（multiplex PCR）以鉴定MABC亚种；磁共振成像（MRI）评估导管周围软组织及脓肿情况；微量肉汤稀释法药敏试验检测分离株的抗微生物药物敏感性；治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM）指导阿米卡星剂量调整；纯音听阈测定监测耳毒性；腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test, PET）评估腹膜转运功能；腹部计算机断层扫描（CT）评估腹膜结构改变。
三、研究结果
病例特点与诊断过程：一名患有森森布伦纳综合征（Sensenbrenner syndrome）的14岁女性患儿因ESRD启动PD治疗。PD启动6个月后出现出口部位渗出和结痂，2个月后发展为局部疼痛和脓性分泌物。初始伤口培养为阴性，经验性口服头孢克洛治疗2周后疼痛缓解但脓性分泌物持续。第三次重复培养检出抗酸杆菌，MALDI-TOF MS鉴定为MABC。初始MRI未见脓肿，予以口服环丙沙星和克拉霉素治疗2周后，复查MRI显示导管旁16 mm液性聚集伴弥散受限，提示小皮下脓肿，遂收治入院。
治疗过程与导管管理：入院后启动静脉亚胺培南/西司他丁、口服利奈唑胺和口服阿奇霉素多药联合治疗。住院第4天，将原PD导管（含内外涤纶套）完全拔除，新导管通过对侧腹部独立皮下组织隧道置入，出口部位从左腹移至右腹。术中见原皮下隧道脓性引流。导管尖端、内外涤纶套及隧道部位标本分别送抗酸染色和分枝杆菌培养，均呈阴性。术后第2至4天进行持续不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）交换评估，透出液白细胞计数分别为315/153、340/141和356/146 cells/μL，中性粒细胞比例均低于50%，无发热、腹痛或透出液浑浊，不符合PD相关腹膜炎诊断标准。术后第7天恢复常规自动化PD，因残余尿量保留而无需临时血液透析（hemodialysis, HD）。
药物调整与不良反应：因持续引流，住院第12天加用静脉阿米卡星（通过治疗药物监测调整剂量）。利奈唑胺因血小板减少于住院第14天停用，血小板计数降至最低65,000/μL后约1周恢复至207,000/μL。阿米卡星治疗期间患儿母亲观察到患儿对言语反应减退，住院第53天停用阿米卡星，次日听力测定显示双耳四频率纯音平均听阈较治疗前恶化（右耳从61.3 dB升至71.3 dB，左耳从67.5 dB升至77.5 dB），但此后无进行性恶化。因森森布伦纳综合征相关的听力损害早于阿米卡星暴露，阿米卡星对残余听力损失的贡献无法确定。住院第34天阿奇霉素更换为克拉霉素，住院第78天加用口服法罗培南，第81天停用亚胺培南/西司他丁，第84天起继续口服阿奇霉素和西他氟沙星。患儿于住院第103天出院。
亚种鉴定与药敏结果：初始分离株经多重PCR鉴定为脓肿分枝杆菌马赛亚种。微量肉汤稀释法药敏试验显示克拉霉素和阿奇霉素的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration, MIC）在第14天保持不变，支持不存在诱导性或突变性大环内酯耐药的可能性，但未进行hsp65、rpoB、erm(41)、rrl和rrs基因的测序分析，因此不能完全确定。
出院后病程与再次检出：出院后继续口服阿奇霉素、法罗培南和西他氟沙星治疗。出院约6个月后，新右侧出口部位出现脓性分泌物，出口部位评分为2分，无红斑、肿胀、结痂或压痛。抗酸染色阳性（1+），液体培养后MALDI-TOF MS鉴定为MABC。MRI显示新旧出口部位及隧道区域均无脓肿或软组织肿胀。抗微生物治疗方案不变，局部聚维酮碘消毒从每日1次增至2次，脓性分泌物6天内消失，此后未再出现。再次分离株未进行亚种鉴定、药敏试验、菌株保存或与初始分离株的分子比对，因此无法区分复发、再感染、短暂定植或污染。
腹膜功能与结构评估：高腹膜转运状态持续超过1年，间隔约1年的两次腹膜平衡试验显示D/D葡萄糖值分别为0.21和0.23，D/P肌酐值分别为0.94和0.85。腹部CT显示右上腹和左下腹腹膜轻度增厚伴可能的硬化性改变，但无明确钙化、假性囊肿、包裹、局限性积液或明显液体分布异常。无体重下降、临床明显营养不良、腹痛、呕吐或肠梗阻，未诊断临床包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis, EPS）。
治疗终点与移植：与外部NTM感染专科医师会诊后，治疗持续至至少两次培养阴性，并在再次检出后首次培养阴性后至少继续治疗1年。MABC定向抗微生物治疗总时长约30个月。CT后约1年，因患儿无尿、高转运状态持续且CT提示腹膜改变，加用每周1次HD。HD开始2个月后，患儿接受deceased-donor肾移植并拔除PD导管，导管尖端及内外涤纶套常规细菌培养均为阴性，移植时停用所有抗微生物药物。移植后免疫抑制约20个月内未见临床复发。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，本病例强调了亚种水平鉴定在MABC所致PD导管相关感染中的诊断重要性和潜在治疗意义。既往报道的PD相关脓肿分枝杆菌马赛亚种感染病例多表现为复杂临床经过，包括导管拔除后发生腹膜炎、无法恢复PD等严重并发症，提示同步导管拔除与更换需谨慎考虑。本病例中，初始培养阴性而重复培养检出病原体，提示出口部位感染在常规培养阴性或标准抗生素治疗无效时，应考虑NTM感染的可能。脓肿分枝杆菌脓肿亚种通常携带功能性erm(41)基因，可在长期暴露中诱导大环内酯耐药；而马赛亚种通常具有非功能性erm(41)基因，一般不存在erm(41)介导的诱导性大环内酯耐药，亚种鉴定对大环内酯类药物的使用具有指导意义。
本病例中，导管更换在微生物学诊断后及时进行，因MRI显示口服抗微生物治疗下脓肿进展。更换时无临床或微生物学证据提示腹膜炎。同步导管拔除与更换不应被推广，但可在经过严格选择的局部感染、无腹膜炎证据、感染导管完全拔除且新导管通过对侧独立组织隧道置入的病例中考虑。再次检出MABC后，延长抗微生物治疗旨在维持感染控制并防止导管留置期间进展为腹膜炎，移植时导管拔除提供了确定性源头控制。治疗过程中出现了利奈唑胺相关血小板减少和阿米卡星相关听力恶化等临床重要不良事件。
研究结论为：对于持续存在或培养阴性的PD导管相关感染，应考虑NTM感染的可能，重复培养有助于诊断，亚种水平鉴定可为抗微生物药物选择提供依据。在本例经过严格选择的局部脓肿分枝杆菌马赛亚种感染且无明显腹膜炎的儿童病例中，完全拔除原导管并通过独立组织隧道置入新导管，联合含大环内酯类的长期多药治疗，使PD得以暂时延续至肾移植。然而，由于治疗期间MABC被再次分离且导管留置期间未能实现微生物学根除，该经验不应被解读为同步导管更换对脓肿分枝杆菌感染普遍有效的证据。需要积累更多亚种分辨的病例，以明确PD患者尤其是儿童的最佳导管管理策略和长期结局。
