透析患者血培养路邓葡萄球菌检出率、抗菌药物敏感性及临床意义的单中心回顾性观察研究

《Renal Replacement Therapy》：Staphylococcus lugdunensis in blood cultures of dialysis patients: a single-center retrospective observational study of detection rate, antimicrobial susceptibility, and clinical significance

　　

摘要 背景：血流感染是维持性透析患者住院和死亡的主要原因，血管通路和异物是主要的入侵门户。路邓葡萄球菌（Staphylococcus lugdunensis）是一种类似于金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）的凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococcus, CoNS），但其在透析患者中的流行病学尚不清楚。 方法：研究人员在一家管理超过700名血液透析患者的医院，对2020年4月至2022年12月期间来自疑似菌血症透析患者的5826套血培养进行了回顾性分析。鉴定和药敏试验采用MicroScan WalkAway系统，并使用美国临床和实验室标准协会（Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI）折点。将血培养套数、发作次数和患者人数作为不同的分析单元进行分析。血培养套数水平的年度趋势采用Cochran-Armitage检验进行探索性分析。 结果：在5826套血培养中，980套培养阳性，其中42套（占所有血培养套数的0.7%；占阳性血培养套数的4.3%）检出路邓葡萄球菌，对应21例患者的23次发作。在至少有一次阳性血培养套数的288例患者中，从21例（7.3%）患者中分离出路邓葡萄球菌，若要求在单次发作中≥2套血培养阳性，则为12例（4.2%）。三例患者死亡；一例死亡与该菌无关，该菌在另外两例多微生物脓毒症死亡病例中的作用无法确定。七次发作为血管通路感染；13次发作中存在异物，其中7次涉及异物。十次发作中仅有一套血培养阳性；其中五次，在相容部位记录了临床可疑感染，四例在就诊时有局部通路或移植物体征，一例在后续评估中被诊断为感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）；但未确认归因于该菌的特异性。23株分离株中有16株（69.6%）对青霉素耐药；所有分离株表型均为甲氧西林敏感。该菌在血培养阳性套数中的占比从2.1%上升至7.2%（探索性血培养套数水平分析 P = 0.003），而发作次数分别为3次、10次和10次。 结论：在该透析机构，路邓葡萄球菌占血培养阳性套数的4.3%，在23次发作中有8次与血管通路或涉及异物相关，且多数对青霉素耐药。这一比例是否高于其他地区以及是否正在增加，需要在其他透析单位进行验证。不应在未进行临床评估的情况下轻易忽视单次阳性的血培养结果。

论文解读：透析患者血培养中路邓葡萄球菌的检出率、药敏特征与临床意义

一、研究背景与目的

血流感染是维持性血液透析患者住院和死亡的首要原因之一，血管通路的反复穿刺、动静脉移植物、隧道式导管及其他体内异物的存在、宿主防御功能受损以及皮肤定植菌群密集，共同使该人群极易发生葡萄球菌入侵。路邓葡萄球菌虽被归类为凝固酶阴性葡萄球菌，但其临床表现更接近金黄色葡萄球菌，可引起感染性心内膜炎、装置相关性感染、皮肤软组织感染及化脓性关节炎，且所致心内膜炎常呈暴发性病程，自体瓣膜和人工瓣膜受累的病死率分别高达42%和78%。然而，许多临床实验室在鉴定出分离株为凝固酶阴性后便不再进行菌种鉴定，导致路邓葡萄球菌的真实感染负担很可能被低估。此前尚无研究专门针对透析患者群体探讨该菌的流行病学。因此，研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，旨在调查该机构透析患者血培养中路邓葡萄球菌的检出率、抗菌药物敏感性及临床特征。

二、研究方法概述

这是一项在京都洛和会音羽纪念医院进行的单中心回顾性观察研究。该院是一家专科透析医院，管理着超过700名维持性血液透析患者。研究人员分析了2020年4月至2022年12月期间从透析患者中收集的5826套血培养标本。菌种鉴定和药敏试验均采用MicroScan WalkAway 96 Plus系统（贝克曼库尔特）及Pos Combo 1J检测板，药敏结果依据CLSI M100标准（第30版）判读。统计方法包括描述性统计和用于探索年度趋势的Cochran-Armitage检验。

三、研究结果

检出率

在5826套血培养中，980套（16.8%）培养阳性，其中42套（占所有血培养套数的0.7%，占阳性血培养套数的4.3%）鉴定出路邓葡萄球菌，对应21例患者的23次发作。在至少有一次阳性血培养的288例患者中，从21例（7.3%）中分离出路邓葡萄球菌；若限定为单次发作中≥2套血培养阳性，则为12例（4.2%）。

患者特征与临床表现

21例患者的中位年龄为72岁，12例为男性，中位透析龄为4.9年。原发肾病以糖尿病肾病最常见（13例）。23次发作中，7次被判定为血管通路感染；13次发作中存在异物，其中7次被认为参与了感染（6次为血管移植物，1次为腹膜透析导管）。三例患者在研究期间死亡，但均无法明确归因于路邓葡萄球菌。值得注意的是，在10次仅有一套血培养阳性的发作中，有5次记录到临床可疑感染，包括4例就诊时即存在局部红肿的血管通路/移植物感染，以及1例后续诊断为感染性心内膜炎的患者。

抗菌药物敏感性

23株分离株中，16株（69.6%）对青霉素耐药，10株（43.5%）对庆大霉素耐药。所有分离株经苯唑西林和头孢西丁检测均为甲氧西林敏感表型。所有菌株对万古霉素、达托霉素、复方磺胺甲噁唑和利福平均敏感。

时间趋势与复发

路邓葡萄球菌在血培养阳性套数中的占比从2020年的2.1%升至2021年的3.4%，再升至2022年的7.2%（探索性Cochran-Armitage检验 P = 0.003）。然而，发作次数在2021年和2022年均为10次，提示阳性套数的增加更多反映的是每次发作中阳性套数的增多，而非发作频率的增加。一例患者出现了三次独立的血管移植物感染复发，最终在第三次发作后移除了移植物。

四、讨论与结论

讨论

本研究显示，在一个仅收治维持性血液透析患者的机构，路邓葡萄球菌在血培养阳性套数中占4.3%，这一比例远高于一项日本多中心研究中报道的0.28%的菌血症患者比例，但由于研究对象、方法和分母不同，无法直接比较。研究无法区分所观察到的高检出率究竟是反映了透析患者群体的普遍特征（如反复血管通路操作、异物留置、皮肤定植密集），还是代表了该特定机构内单一菌株的克隆传播——由于缺乏分子分型数据，后者无法排除。青霉素耐药率（69.6%）高于美国2010年系列报道的45%，但受限于样本量较小。所有菌株均为甲氧西林敏感表型，这为经验性使用万古霉素后的降阶梯治疗提供了可能，但需基于个体化药敏报告。对于单次血培养阳性的情况，研究人员结合文献指出，不应轻易将其视为污染，而应结合临床评估，特别是血管通路局部体征和是否存在人工材料。对于异物相关感染，移除感染的异物并结合长程抗菌治疗是基本原则，但在透析患者中，血管通路本身就是宝贵的资源，移除决策需权衡利弊。病例F的反复移植物感染表明，当感染持续或复发时，应考虑移植物切除。

结论

在此限制条件下，路邓葡萄球菌在本透析机构的血培养阳性套数中占4.3%，在23次发作中有8次与血管通路或涉及异物相关，并显示出高比例的青霉素耐药性，尽管未发现甲氧西林耐药菌株。该菌在血培养阳性套数中的比例在3年间有所上升，但发作次数在2021年和2022年相似，研究人员将此模式视为探索性结果。该菌迄今在透析实践中很少受到关注，这些发现表明其值得更多重视。由此引出四个对透析患者护理的实际要点：第一，葡萄球菌的鉴定不应止步于凝固酶阴性阶段，透析机构应确认其自身或外包实验室的鉴定政策；第二，不应在未进行临床评估的情况下轻易忽视单次阳性血培养结果，当临床表现提示感染时应考虑治疗；第三，治疗时长和异物移除应根据感染部位、装置受累证据、持续性或复发性以及保留通路的可行性来决定；第四，由于该菌是皮肤共生菌，预防措施依赖于手卫生、穿刺前皮肤消毒和通路护理。本研究所观察到的比例是否代表透析患者的普遍情况及其是否随时间变化，有待在其他透析单位进行验证。