危重患者碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌菌血症抗菌药物管理中的临床决策过程：一项定性研究

《BMC Infectious Diseases》：Antimicrobial treatment decision-making for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bacteraemia in critically ill patients: a qualitative study

　　

摘要

背景

碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CR-Kp）菌血症与危重患者的高死亡率相关，并因抗菌药物选择有限、诊断存在不确定性以及毒性方面的担忧而构成重大治疗挑战。尽管定量研究已评估了抗菌药物的疗效，但对于临床医生在管理CR-Kp菌血症时如何进行现实世界中的决策，目前所知甚少。

方法

我们开展了一项定性研究，对参与危重患者CR-Kp菌血症管理的医生进行半结构化访谈。参与者通过目的性抽样在多个专业领域中进行选取。访谈内容涉及抗菌药物的选择、剂量策略、诊断工具的使用、抗菌药物管理的影响因素以及系统层面的限制。数据采用建构主义扎根理论方法进行分析，包括迭代编码、持续比较、主题开发和研究者三角验证，并借助ATLAS.ti软件辅助。报告遵循COREQ清单。

结果

共有15名医生参与。归纳分析识别出七个主题和十五个子主题。在这些主题中，抗菌药物决策呈现出一种迭代的临床决策过程，需要在早期有效治疗的紧迫性与不断演变的微生物学证据、患者特异性的毒性和药代动力学考量、抗菌药物管理期望以及资源限制之间进行平衡。临床医生最初优先考虑临床风险和紧迫性，往往早于微生物学确证，随后根据诊断信息和临床反应的变化调整治疗方案。因此，抗菌药物的选择和剂量涉及对疗效、毒性和可行性的持续再评估。尽管微生物学和分子诊断受到重视，但其影响受到出报告时间和解读困难的限制，而成本、药物可获得性以及沟通不足进一步限制了最优治疗。疗效评估和经验学习随后为未来的治疗决策提供了依据。

结论

CR-Kp菌血症的抗菌药物管理超越了药物选择本身，涵盖临床紧迫性、诊断整合、药代动力学不确定性、抗菌药物管理动态以及结构性限制。优化诊疗需要适配情境的决策支持工具、及时诊断、强化的多学科抗菌药物管理以及系统层面的干预措施；理解临床医生的决策过程对于制定有效策略、改善CR-Kp菌血症患者的结局至关重要。