《BMC Psychiatry》：Amygdala neurofeedback as an adjunct to residential dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a pilot randomized controlled trial
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背景：边缘型人格障碍（borderline personality disorder, BPD）以情感不稳定和杏仁核高反应性为特征。尽管辩证行为疗法（dialectical behavior therapy, DBT）可减轻症状及杏仁核相关异常，但许多患者仅达
背景：边缘型人格障碍（borderline personality disorder, BPD）以情感不稳定和杏仁核高反应性为特征。尽管辩证行为疗法（dialectical behavior therapy, DBT）可减轻症状及杏仁核相关异常，但许多患者仅达到部分缓解。实时功能磁共振成像（real-time functional magnetic resonance imaging, fMRI）杏仁核神经反馈（amygdala neurofeedback, amy-NF）直接靶向过度活跃的边缘系统反应，并在非对照试验中显示出前景。研究人员检验了amy-NF是否能为住院DBT增加获益。
方法：36例处于治疗中期且具有临床显著残留症状（BSL-23 > 1.5）的BPD患者被随机分配至DBT联合amy-NF（n = 23）或单纯DBT，即治疗照常（treatment as usual, TAU；n = 13）。治疗后评估由amy-NF/TAU组分别15/9例完成，3个月和6个月随访分别有15/8和12/7例完成。日常生活中的情感不稳定性的生态瞬时评估（ecological momentary assessment, EMA）作为主要结局。次要结局包括自评量表、两个fMRI任务中的杏仁核反应以及静息态fMRI。评估在治疗前、治疗后、3个月和6个月随访时进行。
结果：参与者在神经反馈期间成功下调了杏仁核活动。EMA显示负性情感、内在紧张和情感不稳定性随时间改善，但amy-NF没有一致的优势。自评量表同样未显示amy-NF的额外获益，并且两组出院后BSL-23分数均升高。amy-NF与情绪调节任务中观看和调节期间杏仁核活动从治疗前到治疗后的短暂降低相关，并且在面孔任务中，amy-NF组的杏仁核反应性随时间比TAU组更稳定。静息态分析显示，amy-NF组杏仁核与楔前叶及背内侧额叶区域的连接在治疗前到治疗后出现短暂增加。
结论：杏仁核神经反馈可行，并降低了BPD患者的杏仁核活动，但当与强化住院DBT联合实施时未产生额外临床获益，尽管小样本可能限制了检测此类效应的效能。
试验注册：研究方案于2020/03/26在ClinicalTrials.gov预注册，ID为NCT04333888。
论文解读：杏仁核神经反馈辅助住院辩证行为疗法治疗边缘型人格障碍的初步随机对照试验
研究背景：边缘型人格障碍（borderline personality disorder, BPD）以强烈情感不稳定和冲动为特征，并与杏仁核过度活跃有关。杏仁核与额叶-边缘网络，尤其与前额叶和前扣带区连接紊乱，可能影响情绪反应调节。功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging, fMRI）研究和荟萃分析显示，BPD对厌恶刺激的杏仁核激活增强。临床指南推荐包括辩证行为疗法（dialectical behavior therapy, DBT）在内的循证治疗，DBT可减少杏仁核过度激活并改善情绪症状。但许多患者仅部分缓解，且尽管症状减轻仍持续受损并存在复发风险。实时fMRI（real-time fMRI, rt-fMRI）杏仁核神经反馈（amygdala neurofeedback, amy-NF）使参与者获得杏仁核活动的实时反馈并学习调节该活动，直接靶向过度活跃的杏仁核反应。初步非对照研究显示，BPD患者经amy-NF后杏仁核激活和症状严重度持续降低。MacDuffie et al.发现认知行为疗法后一次rt-fMRI神经反馈可提高感知疗效和后续使用情绪调节策略，提示神经反馈可能强化心理治疗技能。既往BPD的amy-NF研究缺乏对照组和长期随访。因此，研究人员检验amy-NF联合DBT的额外价值，纳入治疗照常（treatment as usual, TAU）对照臂及3个月和6个月随访，使用生态瞬时评估（ecological momentary assessment, EMA）测量日常负性情感不稳定性作为主要终点，次要终点包括自评和神经结局。研究对象为接受12周住院DBT项目第6周后边缘型症状清单-23（Borderline Symptom List–23, BSL-23）> 1.5的治疗中期BPD患者。研究人员假设在DBT基础上加入amy-NF比单纯DBT更能减少日常情感不稳定性。由于样本量有限，该研究更适合提供初步证据而非确定性疗效评估。
关键技术方法：研究在Central Institute of Mental Health心身医学与心理治疗科筛选2020年7月至2023年8月期间接受12周住院DBT的18—50岁BPD患者，要求符合至少5条DSM的BPD标准且治疗中期BSL-23 ≥ 1.5。关键技术包括rt-fMRI杏仁核神经反馈（每例3次、每次2个训练run）、EMA（4天、约每小时1次、每日13次，评估情感、内在紧张、解离症状等）、情绪调节任务和面孔任务fMRI、静息态fMRI、自评问卷，以及线性混合效应模型和种子到体素连接分析。
研究结果：神经反馈训练中的杏仁核下调：参与者在amy-NF训练中表现出成功下调证据，即Regulate较View条件下血流动力学反应函数（hemodynamic response function, HRF）振幅和曲线下面积（area under the curve, AUC）更低。生态瞬时评估：EMA依从性总体高（M = 87.2%，SD = 9.1；范围63.5—100%），组间无差异，但随访时低于治疗前。模型显示负性情感、内在紧张及其不稳定性随时间改善，但amy-NF没有一致优势。敏感性分析显示，80%效能（α = 0.05）仅能检测约1.7个残差标准差的组×时间交互效应。自评问卷：自评量表显示随时间有适度变化，但非神经反馈特异。两组出院后BSL-23分数均升高，表明出院后总体恶化，无差异干预效应。抑郁症状在治疗后两组均显著下降，情绪调节困难量表（Difficulties in Emotion Regulation Scale, DERS）分数随时间显著下降，随访时情绪失调较低。其他自评指标无一致支持神经反馈的模式。功能磁共振成像：情绪调节任务中Regulate > View对比未显示显著组×时间交互，F(2, 105.63) = 2.86，p = 0.062，也无组或时间主效应；主观唤醒评分无显著组间或时间点差异。面孔任务中杏仁核反应性显示显著组×时间交互，F(2, 94.17) = 7.07，p = 0.001；事后比较显示TAU从治疗前到治疗后下降，p = 0.009，从治疗后到随访上升，p = 0.003，而NF变化不显著，所有ps ≥ 0.084；随访时TAU的杏仁核反应性高于NF，p = 0.019，治疗前和治疗后无组间差异，均ps ≥ 0.391。静息态种子到体素分析显示，NF较TAU在治疗前到治疗后有更大的连接变化，涉及三个显著簇（p < 0.05簇水平FDR校正）：最大簇居中于楔前叶并延伸至补充运动区、额上回和中央后回（k = 234，pFDR < 0.001），另两个簇位于上/背内侧额叶区域（k = 104，pFDR = 0.006；k = 70，pFDR = 0.030）。治疗前到随访对比无显著组间差异。探索性分析校正基线童年创伤问卷（Childhood Trauma Questionnaires, CTQ）总分后，任务结果不变，静息态显著效应保留但显著簇更多且空间分布略有不同。
讨论总结：研究人员探讨rt-fMRI amy-NF在住院DBT基础上是否提供额外获益。跨组日常负性情感和内在紧张随时间下降，说明研究期间总体改善，但NF组改善并不更大。虽然参与者能在训练中下调杏仁核活动，但对日常情绪功能、症状和神经结局的影响混合。总体表明amy-NF在此临床环境中可行，自愿调节可作用于杏仁核靶点，但相对DBT的增量获益仍不确定。小样本和统计效能有限，不能将缺乏显著组间差异解释为无额外效应，应视为初步结果。一种可能解释是，在强化住院DBT背景下任何amy-NF附加效应都难以检测；DBT与amy-NF可能部分参与重叠的情绪调节机制，增量贡献较小。EMA数据提示情感痛苦总体下降而非神经反馈特异效应；与假设相反，amy-NF未比TAU更强地减少情感不稳定性或平均情感体验。负性情感和内在紧张在3个月随访时显著低于治疗前，提示变化可能逐渐显现并在治疗后更明显。自评显示BSL-23随访升高，与EMA延迟改善形成对比。神经反馈下调在早期训练run最强，复制Zaehringer at al.的时间模式，额外run中条件差异减弱，可能反映习惯化。情绪调节任务未显示NF选择性增强有意情绪调节，视觉检查提示NF组Regulate和View期间杏仁核反应从治疗前到治疗后下降而TAU升高，但未维持到随访，可能反映短暂习惯化。面孔任务中TAU从治疗前到治疗后下降、随访又升高，NF无显著变化但描述性下降，随访时TAU高于NF，可能提示TAU治疗相关下降未维持，而NF轨迹更稳定。相对TAU，NF与双侧杏仁核和楔前叶/背内侧额叶区域静息态连接治疗前到治疗后短暂增加相关，提示情感处理和调节，尤其是情绪调节中的注意部署。校正CTQ后任务结果不变，静息态效应保留但空间分布略变，因此不能仅归因于基线创伤严重度，但小样本和CTQ不平衡限制结论。总体上神经、日常生活和自评测量之间收敛证据有限。在住院DBT强临床改善背景下，神经反馈附加获益可能较小且难检测。时机方面，住院DBT期间患者已接受强化治疗并学习多种情绪调节技能，可能限制神经反馈附加影响。出院后两组BPD症状升高凸显护理过渡期维持获益的挑战。神经反馈可能在出院后更有用，用于巩固和强化已获得的调节策略。局限性包括招募困难、样本量和效能有限；原计划每组22例未达到；不能排除II类错误；分配比例从1:1改为60:40偏向神经反馈；基线差异使解释复杂；无假神经反馈对照限制因果归因；评估时机可能掩盖干预特异性效应。
结论翻译：实时fMRI杏仁核神经反馈在高症状负荷的住院DBT人群中可行，并在训练期间作用于杏仁核。然而，在此小样本限制下，研究未显示其相对治疗照常在日常生活情感动态或自评症状方面具有一致的额外获益，且神经效应并非调节特异性。因此，尽管杏仁核神经反馈能够调节神经反应，其在住院DBT期间的增量临床获益仍不确定。未来研究应检验神经反馈在治疗后期或出院后是否更有效，以支持治疗获益的维持。
