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综述目的：应用支气管镜检查联合支气管内超声（endobronchial ultrasound, EBUS）辅助淋巴结和肺活检相对较新。本综述总结围绕支气管镜联合EBUS有效性的文献。支气管镜联合EBUS的安全性与其他EBUS操作无显著差异，并受患者特征影响，包
综述目的：应用支气管镜检查联合支气管内超声（endobronchial ultrasound, EBUS）辅助淋巴结和肺活检相对较新。本综述总结围绕支气管镜联合EBUS有效性的文献。支气管镜联合EBUS的安全性与其他EBUS操作无显著差异，并受患者特征影响，包括合并症以及不同镇静方式（sedation modalities）。本文综述其对安全性和诊断率（diagnostic yield）的影响。近期发现：使用EBUS引导活检的诊断率随诊断不同而变化，但在线性EBUS（linear EBUS）中较高。近期整合其他技术（电磁导航（electromagnetic navigation）、机器人辅助（robotic assistance））与支气管镜的数据具有提高诊断率的潜力，似乎与放射科实施的经胸针吸活检（transthoracic needle biopsy）相当。支气管镜联合EBUS采用不同镇静方式，包括专职麻醉提供者，但似乎未显著影响诊断率。总结：支气管镜联合EBUS（线性和径向）是安全操作，具有可接受的诊断率。镇静类型似乎不影响诊断率或操作安全性。进一步研究整合其他技术可能提供更高诊断率。
Introduction
支气管镜长期是多种肺部疾病评估的关键工具，包括恶性肿瘤、感染和间质性肺病。其技术从初始纤维光束和光源的纤维支气管镜，发展为采用微芯片和高清镜头的现代支气管镜。超声换能器微型化促进了支气管内超声（endobronchial ultrasound, EBUS）的发展，使超声可安装于支气管镜上，并显著扩展了呼吸科医师对直接可视范围外肺组织的评估能力，包括外周肺组织、淋巴结和肺血管。既往需手术的活检，现可通过针吸和钳检在门诊完成。这些新能力也提出了诊断视角和安全视角下应选择何种患者的问题。随着技术进步，部分操作时间延长，需要更仔细考虑最佳麻醉方式，以确保支气管镜操作安全有效。支气管镜可在不同麻醉类型下进行，从单纯表面麻醉、由支气管镜操作者实施的中度镇静，到由专职麻醉提供者实施的全麻。患者状况、操作类型和时长、麻醉可及性等均影响麻醉选择。本综述旨在对支气管镜联合EBUS的安全性和有效性进行简要而全面的评估。
诊断性支气管镜可在多种场所安全实施，如内镜中心、手术室、床旁，并可在不同麻醉水平下进行，如中度、深度或全麻，且可用于具有不同合并症的患者。凸性EBUS（convex EBUS）和径向EBUS（radial EBUS）是诊断性支气管镜中使用的两种超声方法。凸性EBUS的超声探头物理性附着于支气管镜尖端，主要用于识别纵隔和肺门中央病变，因其镜身尺寸限制于中央气道。凸性EBUS-经支气管针吸活检（transbronchial needle aspiration, TBNA）最广为人知的是用于肺癌诊断和分期，并被多项实践指南推荐。取样时，EBUS针经支气管镜工作通道进入目标，并在实时超声可视化下操作；每次取样计为一次针道。EBUS-TBNA也常用于结节病和淋巴瘤诊断。径向EBUS主要用于实时识别外周肺病变，如结节，并被美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians, ACCP）推荐为疑似肺癌患者肺结节诊断的辅助成像方式。径向EBUS探头将超声换能器置于细长导管上，经支气管镜工作通道推进至肺外周。理想情况下，径向EBUS置于病变内，产生“同心”超声视图，即病变围绕空气和超声；而非仅相邻于病变的“偏心”视图。该工具常与透视或电磁导航等其他方式联合，以实现对外周肺病变更精准的靶向活检。影响EBUS辅助活检风险的因素众多，部分为所有支气管镜操作共有，部分与活检类型更相关，尤其是淋巴结活检与外周肺实质活检。
Patient Factors Impacting Safety and Bronchoscopy with EBUS
接受支气管镜的患者可处于任何年龄，但常为老年人，因癌症发病率随年龄增加。尽管年龄常是外科手术的考虑因素，但其是否为支气管镜并发症危险因素尚不明确。两项研究观察了相对小规模患者，未发现缺氧、气胸、入院（普通病房和重症监护病房）及死亡率差异。高龄时的镇静风险可能影响支气管镜选择，但在实际接受操作的患者中，单纯年龄增加似乎不增加操作风险。在无其他影响操作安全合并症时，年龄通常不是支气管镜的考虑因素。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）和肺高血压（pulmonary hypertension, PH）是计划EBUS支气管镜时两种常考虑的合并症。COPD可见于高达40%的支气管镜患者，这与吸烟对肺部疾病患病率的影响有关。数据提示，单纯COPD不一定增加支气管镜期间低氧血症风险；但发生去饱和的患者具有较低的第一秒用力呼气容积（FEV
1）、较高年龄和较长镇静时间。多因素分析未发现EBUS和TBNA增加低氧血症风险。同样，COPD患者中气胸、出血、插管、重症监护病房入住和死亡风险也未显示增加。进行支气管镜时还应考虑COPD严重程度，因为严重或极严重阻塞患者可能更易发生肺部并发症，包括低氧血症。
对于PH患者，多数呼吸科医师（87%）认为PH至少是经支气管肺活检的相对禁忌证。活检出血并发症理论上可能源于肺毛细血管压升高，但是否存在增加出血风险的平均肺动脉压阈值尚不清楚。尽管肺血管压力升高，较新证据提示轻至中度PH中活检和针吸不引起显著出血。部分研究依赖超声心动图和CT成像等PH替代指标，而非右心导管；但多数接受支气管镜的患者术前未行右心导管，因此在评估患者时这些替代指标可能足够。管理出血的预防措施仍应实施。PH背景下需关注的其他并发症包括低氧和低血压。不同麻醉方式下常考虑这些并发症；但有证据表明，与无PH患者相比，PH患者低血压也不更常见。
Anesthesia and Patient Safety in Bronchoscopy with EBUS
EBUS支气管镜所用麻醉也影响操作的安全认知。支气管镜麻醉风险包括低氧、低通气导致的高碳酸血症和低血压，以及其他相关考虑，如操作时间、持续呼吸衰竭和住院需求。全面综述麻醉风险超出本文范围，但有文献探讨支气管镜常用麻醉类型及其对操作结局的影响。表面麻醉常与静脉镇静联合使用，范围从中度镇静到全麻。胸科学会指南建议中度或深度镇静可接受。由操作者联合使用苯二氮?类和阿片类药物实施中度镇静广泛应用于支气管镜；尽管具体数据有限，一项回顾性分析纳入558例支气管镜患者，未显示任何镇静相关并发症，包括接受EBUS及除检查和灌洗外其他气道干预的患者。
在由实施支气管镜的操作者给予镇静时，镇静药物常选择苯二氮?类联合阿片类药物或丙泊酚。早期比较支气管镜镇静药物的研究显示，与咪达唑仑组相比，丙泊酚组诱导时间和恢复时间更快。该研究未显示表面麻醉用量、患者对操作的回忆、术后气道阻塞（以FEV
1衡量）、术中血流动力学参数、氧去饱和程度或操作时长差异。该研究未在任一组纳入阿片类药物。类似地，一项比较咪达唑仑与丙泊酚的荟萃分析也发现丙泊酚恢复时间更短，但未显示操作时间或氧饱和度差异；与初始研究相比，该分析未显示诱导时间差异。同样，比较咪达唑仑/氢可酮与丙泊酚的研究未显示操作时长、血压或咳嗽差异，但再次显示丙泊酚恢复更快。这些研究均纳入因多种原因接受支气管镜的患者，不限于EBUS。
全麻常用于EBUS支气管镜以及更高级气道干预，如支架置入和肿瘤消减。需要靶向病变的操作，无论是淋巴结还是外周结节，患者配合以及最小移动和咳嗽有助于获取样本，因此常选择全麻，伴或不伴神经肌肉阻滞。挥发性麻醉气体在支气管镜背景下不理想，因为吸引和频繁插入、移出支气管镜可中断气流。持续丙泊酚给药是常用镇静选择。这些病例的气道管理可使用声门上气道（supraglottic airway, SGA）、气管插管（endotracheal tube, ETT）或硬质支气管镜。患者因素包括年龄、合并症、解剖异常和操作时机也可能影响支气管镜麻醉类型决策。全麻虽可在支气管镜期间更直接控制通气和呼吸，但使患者处于比单纯中度镇静更深的镇静水平，且需要麻醉提供者参与，增加安排复杂性和费用。
Efficacy of Bronchoscopy with EBUS and associated factors
凸性EBUS-TBNA对肺癌诊断和分期非常准确且安全，敏感性和阴性预测值接近或高于90%。推荐获取肺癌诊断需3次针道，并为二代测序（next generation sequencing, NGS）至少额外3次针道。NGS在70–90%的EBUS-TBNA采集标本中成功，并被美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）推荐用于肺癌管理。结节病所致胸腔内腺病经EBUS-TBNA诊断率为80–85%，部分研究报告略高于90%。尽管EBUS-TBNA对淋巴瘤的诊断率低于恶性肿瘤和结节病，但在胸腔淋巴增殖性疾病诊断中仍是合理的首选。新诊断淋巴瘤的诊断率约为67%，复发约为78%。
除凸性EBUS针吸外，还有更侵入性的组织获取选择，如微型钳或冷冻探头。使用任一方法时，先用针穿刺气道壁，随后将微型钳或冷冻探头经气道壁置入淋巴结或病变。当初始取样不确定、需要更多组织或预期诊断为淋巴瘤时，常使用这两种方法。微型钳取样和冷冻探头活检均较传统EBUS-TBNA提高诊断率，但并发症率略高。
凸性EBUS-TBNA潜在并发症包括出血、气胸、感染、呼吸衰竭、声带功能障碍，罕见病例报告死亡。凸性EBUS-TBNA本身并发症风险很低，发生率低于1.5%。若高危患者需缩短操作时间，可在中度、深度或全麻下，由有经验的支气管镜团队从单个取样部位（如气管旁淋巴结）在数分钟内完成凸性EBUS-TBNA。
径向EBUS因径向探头末端柔软且可弯曲而非常安全。使用径向EBUS的并发症可源于不同肺取样技术，如经支气管钳活检、针吸、刷检和冷冻活检。这些取样技术无论是否联合径向EBUS、透视或导航辅助，操作方式无差异，因此在各导航方法中并发症率相似。肺外周冷冻活检并发症风险最高，最常用于无需手术活检而诊断间质性肺病。冷冻活检气胸率为1–20%，出血应可预期并采取适当措施，如支气管封堵器。径向EBUS可独立使用，或与传统透视、锥形束CT、导航支气管镜、虚拟支气管镜和机器人支气管镜联合诊断外周肺病变。径向EBUS对肺结节的诊断率因众多操作和患者因素以及诊断率定义而异。已知较大病变、CT上可见通向病变的气道、使用外周针吸以及同心径向EBUS视图可增加诊断率。导航支气管镜诊断率约为70–80%，基于上述因素，机器人导航和锥形束CT定位是最新进展。导航支气管镜的诊断准确性已显示不劣于经胸针吸。
除患者安全外，选择麻醉方式时也考虑优化支气管镜条件。与EBUS支气管镜更相关的具体数据探讨了不同麻醉药物和组合及镇静深度。然而，镇静药物和镇静深度存在显著异质性。尽管EBUS-TBNA初始常使用全麻，但有数据显示中度镇静可行且不损失诊断准确性。一项小型回顾性研究比较全麻与哌替啶中度镇静，显示两组诊断率和操作时间相似，但中度镇静组抽吸次数更少。另一项回顾性研究显示，接受丙泊酚联合咪达唑仑与单用咪达唑仑的患者在EBUS-TBNA中诊断率相似，并发症率也相似；令人意外的是，丙泊酚联合咪达唑仑组淋巴结数量更少。相反，一项比较深度与中度镇静用于EBUS-TBNA的回顾性研究显示，深度镇静与更多淋巴结取样和更高诊断率相关。一项近150例患者的随机试验比较EBUS-TBNA中度镇静与全麻，恶性和非恶性结果的诊断率均相似。中度镇静组更多观察到镇静相关并发症，但包括高血压、过度咳嗽和镇静不足；全麻组更多观察到低血压。或许从镇静角度看最重要的是，两组均无患者需要护理升级，即门诊患者入院或重症监护病房入住。最后，许多EBUS支气管镜镇静研究正确聚焦于诊断率，但从安全角度看数据较少。一项前瞻性观察研究比较多种镇静类型，包括咪达唑仑、丙泊酚输注、咪达唑仑联合丙泊酚输注、丙泊酚联合瑞芬太尼输注以及咪达唑仑联合芬太尼推注。咪达唑仑联合丙泊酚或咪达唑仑联合芬太尼的联合镇静较少导致总体并发症。丙泊酚也与更多低血压和去饱和相关。该研究每组患者总数较少，且排除了高危患者，包括缺血性心脏病、严重/极重度COPD或慢性呼吸衰竭患者。
总体而言，不同支气管镜镇静方式已显示安全且诊断率相当。然而，在高危患者中，选择麻醉类型应谨慎，因其并发症风险可能增加，包括呼吸和心血管衰竭。使用丙泊酚等药物静脉输注可能潜在增加取样能力，但让麻醉人员协助，使操作者专注于麻醉并避免并发症，可能是更安全的决策。
Conclusion
EBUS支气管镜是多种肺部疾病评估的关键部分。线性和径向EBUS已被证明可在广泛患者中安全实施，包括老年患者、COPD患者和PH患者。某些危险因素，如氯吡格雷等抗血小板药物，仍被视为经支气管针吸和经支气管活检的禁忌证，因存在出血风险。EBUS支气管镜的麻醉选择似乎不影响诊断率，但患者年龄、合并症、预计操作时长和麻醉执业人员可及性等因素均可能影响镇静方式。
Key References
关键文献综述提示，直至近期，采用径向EBUS的辅助支气管镜，包括电磁导航和机器人支气管镜，并未提高外周病变活检的诊断率。另一项前瞻性多中心评估表明，机器人辅助支气管镜联合径向EBUS行经支气管肺活检具有安全性，并提示机器人辅助支气管镜可能较非机器人支气管镜具有更高诊断率。
