距房角隐窝至前房内管进入位点距离与 PreserFlo MicroShunt 植入术后角膜内皮细胞丢失的关联：原发性开角型青光眼与剥脱性青光眼的前瞻性队列研究

《Japanese Journal of Ophthalmology》：Association between distance from the angle recess to the tube entry site and corneal endothelial cell loss after PreserFlo MicroShunt implantation

　　

目的：探讨前节光学相干断层扫描（AS-OCT）衍生的管参数与 PreserFlo MicroShunt（PMS）术后原发性开角型青光眼（POAG）和剥脱性青光眼（XFG）中角膜内皮细胞密度（ECD）变化之间的关联。
研究设计：前瞻性队列研究。
方法：本研究纳入接受 PMS 植入术的 POAG 或 XFG 假晶状体眼患者。术前及术后 1、3、6 和 12 个月，以及此后每 6 个月测量 ECD。术后 1 个月获取的 AS-OCT 图像用于评估前房内管参数，包括管位置和长度。采用线性混合效应模型评估 OCT 参数与 ECD 月变化率（ECD 斜率）之间的关联。
结果：平均术前 ECD 为 2384 ± 391 cells/mm²。平均随访期为 15 ± 7 个月，每眼 5.1 ± 1.3 次 ECD 测量。管参数在 POAG（61 例患者的 67 眼）与 XFG（16 例患者的 18 眼）之间无显著差异。平均 ECD 斜率在 XFG 中为 ?11.8 ± 2.2 cells/mm²/month，在 POAG 中为 ?9.8 ± 1.1 cells/mm²/month（p = 0.38）。距房角隐窝至前房内管进入位点的距离越大，在 XFG 和 POAG 组中均与更负的 ECD 斜率显著相关（p = 0.02 和 0.03）。其对 ECD 斜率方差的贡献在 XFG 中大于 POAG（R² = 0.243 对 0.069）。
结论：距房角隐窝至前房内管进入位点的距离较长可能预测 PMS 植入术后 ECD 丢失加速，尤其在 XFG 中。

论文解读：距房角隐窝至前房内管进入位点距离与 PreserFlo MicroShunt 植入术后角膜内皮细胞丢失的关联

研究背景与问题。PreserFlo MicroShunt（PMS；一种微创青光眼引流装置，长 8.5 mm，内腔 70 μm，外径 350 μm）用于将房水从前房引流至结膜下。PMS 植入安全性较好，低眼压相关并发症风险低于小梁切除术（trabeculectomy；常规滤过手术）。尽管部分研究显示 PMS 植入后数年内角膜内皮细胞密度（ECD；反映中央角膜内皮细胞数量的指标）无显著丢失，但术后快速 ECD 丢失的病例报告逐渐增多，可能为管插入前房手术的固有并发症。既往前节光学相干断层扫描（AS-OCT；用于眼前节结构定量成像）研究提示，前房内管尖与角膜距离更短或夹角更窄与 PMS 术后更大 ECD 丢失相关。剥脱性青光眼（XFG；与剥脱材料相关的继发性开角型青光眼）具有更高眼压（IOP）、更大眼压波动和更快疾病进展，且接受青光眼手术可能性高于原发性开角型青光眼（POAG）。既往研究显示，小梁切除术或 Baerveldt 青光眼植入物（Baerveldt Glaucoma Implant；青光眼引流装置）术后，XFG 的 ECD 丢失大于 POAG。但 PMS 术后 POAG 与 XFG 的 ECD 丢失差异研究有限。Okada et al. 曾报告，与 POAG 相比，XFG 是 PMS 联合白内障摘除术后 12 个月 >10% ECD 丢失的显著危险因素，但单纯 PMS 术后未见此关联。因此，研究人员开展本研究，评估单纯 PMS 植入术后 ECD 丢失，并检验 AS-OCT 衍生参数能否预测术后 ECD 丢失，以及这些关联在青光眼亚型间是否不同。

研究人员开展前瞻性队列研究，纳入 POAG 或 XFG 假晶状体眼并接受 PMS 植入者。结果显示，POAG 和 XFG 术后 ECD 均显著下降；距房角隐窝至前房内管进入位点距离（DAT；AS-OCT 测量的管进入位点相对房角隐窝的前后位置参数）越大，ECD 丢失越快，且 DAT 对 ECD 下降的贡献在 XFG 中大于 POAG。该发现提示，前房内管定位尤其是进入位点的前后位置，是 PMS 术后 ECD 丢失的关键决定因素；避免过度靠前插入管可能减少 ECD 丢失，尤其在 XFG 中。由于 DAT 是可修改的手术参数，术中优化管进入位置并结合 AS-OCT 评估，可能改善长期角膜安全性。

关键技术方法概括（不超过 250 字）。本研究为日本金泽大学医院正在进行的 AS-OCT 分析滤过手术后眼前节变化前瞻性队列研究的一部分，伦理批准号 2020-008。纳入假晶状体 POAG 或 XFG 单纯 PMS 植入眼。术前及术后 1、3、6、12 个月及之后每 6 个月测量中央 ECD。术后 1 个月行 AS-OCT（CASIA2；Tomey）多径向扫描，使用 ImageJ 1.53t 测量距后角膜至管尖距离（DCT）、管尖至前虹膜距离（DTI）、管与后角膜表面夹角（TAC）、管长度（TL）和 DAT，检查者对患者人口学资料设盲。以房角镜（gonioscopy；观察房角结构的检查）补充评估管位置。采用线性混合效应模型估计眼特异 ECD 斜率，以最佳线性无偏预测（BLUPs；从混合模型估计个体斜率的方法）作为后续回归因变量，并行单变量、多变量模型及 Nakagawa R² 分析；使用 Stata 18.0，p < 0.05 为显著。

研究结果。患者选择与基线特征：研究期间 103 眼接受 PMS 植入，经筛选后 85 眼（67 POAG、18 XFG）纳入分析。平均年龄 73.5 ± 8.9 岁，XFG 组显著更老（p = 0.032）。术前 IOP 为 22.2 ± 8.0 mmHg，青光眼药物 4.1 ± 1.1 种，术前 ECD 为 2383.5 ± 391.3 cells/mm²。除年龄外，两组基线人口学资料无显著差异。
术中与术后特征：ECD 测量 5.1 ± 1.3 次，随访 15.5 ± 7.3 个月。术后 IOP 为 10.2 ± 3.3 mmHg，青光眼药物 0.1 ± 0.3 种，两组无显著差异。术后并发症及处理频率相似。1 例 POAG 在术后 22 个月因眼压控制不足需滤过泡修复术。
AS-OCT 测量的前房内管参数：术后 1 个月 AS-OCT 参数 DCT、DTI、TAC、TL、DAT 在 POAG 与 XFG 间无显著差异。
房角镜前房内管位置：两组分布无显著差异（Fisher 精确检验 p = 0.28）。DAT 与房角镜管位置强相关（r_s = 0.84，p < 0.001）。
ECD 变化：两组 ECD 均随时间下降。POAG 平均 ECD 斜率为 ?9.8 ± 1.1 cells/mm²/month，显著为负（p < 0.001）；XFG 为 ?11.8 ± 2.2 cells/mm²/month，亦显著为负（p < 0.001）。估计 12 个月 ECD 丢失 POAG 约 4.9%，XFG 约 6.3%。联合模型中两组平均 ECD 斜率无显著差异（p = 0.38）。
AS-OCT 参数与术后 ECD 月变化率的关联：单变量混合效应模型显示，较大 DAT 与更负 ECD 斜率显著相关，XFG 中 p = 0.02，POAG 中 p = 0.03；DAT 对 ECD 斜率方差的贡献在 XFG 中大于 POAG（R² = 0.243 对 0.069）。较大 DTI 与 XFG 更负 ECD 斜率相关（p = 0.04），但与 POAG 无关（p = 0.39）。
敏感性分析：调整术前 ECD、年龄或术前 IOP 后，系数方向和幅度总体一致，但显著性有变化。XFG 中 DTI 调整术前 ECD 后显著（p = 0.022），调整年龄后减弱（p = 0.12），调整术前 IOP 后仍显著（p = 0.044）。POAG 中 DAT 调整术前 ECD（p = 0.015）和年龄（p = 0.04）后显著，调整术前 IOP 后减弱（p = 0.057）。XFG 中 DAT 调整术前 ECD（p = 0.028）和术前 IOP（p = 0.002）后仍显著，调整年龄后减弱（p = 0.063）。

讨论部分总结。研究人员认为，DAT 是反映管进入位点相对房角隐窝前后位置的新 AS-OCT 参数，DAT 越大表示管插入更靠前、朝向角膜。既往 AS-OCT 分析提示管-角膜距离和方向与 ECD 丢失相关；青光眼引流装置植入中，更窄管-角膜角、更短管-角膜距离或管插入邻近或前于 Schwalbe 线（Schwalbe's line；房角结构标志）也与更大 ECD 丢失相关。本研究中 DCT 和 TAC 未显著关联 ECD 丢失，可能因 DAT 直接反映进入位点，更靠前进入可改变管与周边角膜的局部解剖关系，使管更接近周边角膜内皮，增加接触或近接触可能；但研究人员指出仍需进一步研究机制。DAT 在 XFG 中解释 ECD 斜率方差的比例更大，提示 XFG 内皮对管位置可能更脆弱。XFG 具有更高 IOP、更大波动和更快进展，既往小梁切除和 Baerveldt 植入后 ECD 丢失可能大于 POAG；Okada et al. 的报告亦支持 XFG 是 PMS 联合白内障术后 ECD 丢失的危险因素。DAT 与房角镜管位置强相关，支持 AS-OCT 定量测量的有效性；房角镜为分类且依赖观察者，可能降低统计效能。两组平均 ECD 斜率无显著差异需谨慎解释，XFG 样本量小可能限制组间差异检测。局限包括 XFG 样本小、BLUP 依赖模型假设、仅测中央 ECD、单中心、部分 POAG 缺少房角镜数据及未测量因素。临床意义在于，避免过度靠前插入管可能减少 PMS 术后 ECD 丢失，尤其 XFG；DAT 可修改，术中优化进入位置并结合 AS-OCT 评估有助于改善手术结局。

研究结论翻译：总之，在 POAG 和 XFG 中，PMS 植入术后 ECD 均显著下降。较大的 DAT 与 ECD 丢失加速相关，且在 XFG 中观察到更强效应。这些发现强调精确前房内管定位的重要性，并支持使用基于 AS-OCT 的评估来优化手术结局。