《Journal of General Internal Medicine》：Best Practices for Optimizing Recovery from Sepsis; Results of an Expert Panel
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背景：在美国，每年有超过100万例脓毒症（sepsis）患者存活。脓毒症后，患者常出现新发疾病负担，再入院率和急性后期死亡率较高。然而，用于指导脓毒症后康复最佳实践的数据有限。方法：研究人员召集了一个专家小组，采用RAND/UCLA适宜性方法（一种改良德尔菲法
背景：在美国，每年有超过100万例脓毒症（sepsis）患者存活。脓毒症后，患者常出现新发疾病负担，再入院率和急性后期死亡率较高。然而，用于指导脓毒症后康复最佳实践的数据有限。方法：研究人员召集了一个专家小组，采用RAND/UCLA适宜性方法（一种改良德尔菲法）对18项旨在支持脓毒症后康复的照护实践的有效性、重要性和资源强度进行评分。多学科小组由15名脓毒症、重症监护、医院医学、初级保健、老年医学、护理和质量改进专家以及退伍军人患者代表组成。除小组成员对照护实践的评分外，还使用小组讨论来理解成员的选择。结果：在纳入的18项照护实践中，所有实践在最终分级中均获得一致意见；10项（56%）被评定为有效，8项（44%）被评定为有效性不确定。在10项有效实践中，5项被评定为高重要性且仅中等资源强度，提示应优先实施。这些高重要性、中等资源强度的实践如下：出院前安排推荐的随访；筛查基本和工具性日常生活活动（I/ADLs）受限及耐用医疗设备（DME）需求；对患者进行脓毒症体征和症状教育；对患者进行脓毒症后常见症状（如疲劳、气短、脑雾）教育；就出院药物及其适应证向患者和/或照护者提供咨询。研究局限性包括专家小组构成（多数为VHA（退伍军人健康管理局）临床医生，无社会工作代表），这可能影响评分。结论：该专家小组使用经过验证的方法对支持脓毒症后康复的照护实践进行优先排序。这些评分可用于改进管理、为质量改进工作提供信息并指导资源分配。
研究背景：脓毒症（sepsis）是感染所致危及生命的急性器官功能障碍，是住院、死亡和功能损害常见原因。美国每年超100万成人存活，包括约16,000名从退伍军人健康管理局（VHA）医院出院的退伍军人；存活者常出现认知障碍、功能受限、慢性病加重，约40%在3个月内再住院，多达30%在一年内死亡，恢复常需多学科长期照护。但支持康复的最佳实践证据有限；拯救脓毒症运动（SSC）指南的围出院期管理推荐多基于低确定性或不可分级证据，少数试验评估复杂多组分干预，难以判断哪些组成最有益，卫生系统常碎片化实施。因此研究人员组织专家小组，对18项候选实践按有效性、重要性和资源强度进行优先排序。
关键方法：研究属于Optimizing Veteran Recovery from Sepsis（OVeR-Sepsis）研究，由VA Health Systems Research资助。OVeR-Sepsis识别脓毒症后90天风险校正死亡率较低和较高的VHA医院，并通过问卷和半结构化访谈检查其照护实践。本研究于2025年1月至3月召开三次虚拟会议。18项实践由研究团队共识选定，涵盖照护协调、筛查、预期性指导、身体康复、社会支持、药物管理、情感支持、照护目标和监测。15名投票成员包括3名退伍军人患者代表、8名VHA临床医生和4名非VHA临床医生，来自七个VHA机构和四个国家项目办公室。采用改良德尔菲法及RAND/UCLA适宜性方法，以9分Likert量表独立评分；有效性指对实践有效的信心，重要性指预期临床获益大小，资源强度包括实践及下游工作。用InterPercentile Range Adjusted for Symmetry评估分歧；中位数7-9且无分歧为有效，1-3.5且无分歧为无效，4-6.5或有分歧为不确定；讨论后再次评分。
结果：18项中10项（56%）有效，8项（44%）不确定，无“无效”；最终评分无分歧。讨论后5项有效性改变，4项由有效改为不确定，1项由不确定改为有效。照护协调：出院前安排推荐随访被评为有效、高重要、中等资源强度，应患者中心化；2周内门诊随访和必须面诊被评为不确定，因异质性、未必必要、可能影响就诊可及性，且缺乏特定间隔或面诊优于虚拟照护证据。筛查：基本和工具性日常生活活动（I/ADLs）受限和耐用医疗设备（DME）需求筛查被评为有效、高重要、中等资源强度，家庭设备可减少残疾和长期再入院；认知障碍、焦虑、抑郁、创伤后应激障碍（PTSD）筛查被评为不确定，因系统筛查获益不明确，可能误诊残留谵妄、留于病历且不改善管理，焦虑抑郁可能随支持照护缓解，VHA已有年度心理健康筛查。预期性指导与教育：脓毒症及脓毒症后常见症状教育被评为有效、高重要、中等资源强度，可安抚患者并减少不必要医疗利用；恢复正常活动咨询被评为不确定，因需个体化、变异大且需多学科参与。身体康复：出院前物理治疗评估被评为有效、高重要、高资源强度，Activity Measure for Post-Acute Care（AM-PAC，又称“6-clicks”）等工具可识别需评估者；吞咽困难筛查和言语语言病理学转诊被评为不确定，因可能过早、可随支持照护缓解，标签化或负面改变治疗计划。社会支持：出院前筛查和处理社会需求被评为有效、高重要、高资源强度；VHA ACORN（Assessing Circumstances & Offering Resources for Needs） initiative被视为理想模式，因嵌入初级保健并连接当地资源。药物管理：医生或药师审查和调整药物被评为有效、高重要、高资源强度，包括核实用药并因脓毒症期间生理变化调整剂量；出院前药物及适应证咨询被评为有效、高重要、中等资源强度，患者代表强烈支持。情感支持：同伴支持转诊被评为不确定，因证据有限且可能致情绪困扰、接受不安全建议或孤立。照护目标：重症监护病房（ICU）脓毒症患者出院前重新讨论照护目标被评为有效、高重要、高资源强度，非ICU患者不确定；理解目标有助于匹配出院后照护地点。监测：出院后三个日历日内电话联系被评为有效、重要、高资源强度，做得好可发现治疗计划漏洞，避免急诊或住院，但质量变异大，混合证据可能反映实施保真度差。优先排序：5项高重要且仅中等资源强度实践为：出院前安排推荐随访和检查；筛查I/ADL受限和DME需求；脓毒症教育；脓毒症后常见症状教育；出院前药物清单和适应证咨询。
讨论：10项有效中5项应优先系统实施，8项不确定者不应优先系统实施但可个案使用。VHA中药物管理和咨询实施较好；出院前随访安排和I/ADL筛查重要但实施变异；预期性指导因缺乏归属、人员孤岛等实施差，虽指南推荐但耗时少，且脓毒症认知落后于心脏病或卒中，故应优先。讨论使5项有效性改变，表明稳健讨论重要。3日内电话由不确定改为有效，因Project RED推荐且多组分干预成功，但近期系统综述未见减少急诊或再入院；小组认为做得好可能有益，阴性结果可能反映实施保真度差。2周内随访由有效改为不确定，因反射性安排非必要且影响可及性，与2021 SSC无推荐一致。认知、焦虑、抑郁筛查由有效改为不确定，因可能不当标签残留谵妄或病理化情境性抑郁。跨主题：现有证据有限；限制对适合许多但非全部患者的实践作强制要求，强制可能促使打勾；效果取决于实施者和支持高保真实施的系统。局限性：社会工作者未参加；多数成员来自VHA，可能限制外推；脓毒症异质，部分成员不确定是否需要脓毒症特异性路径；资源强度反映实践背景，工具可能降低某些实践资源强度。总之，研究人员召集专家小组对支持脓毒症后康复的照护实践进行有效性、重要性和资源强度分级，其评分提供优先系统实施更高价值实践的框架。
