《Journal of Imaging Informatics in Medicine》：An Accountable Encounter-Based Imaging Workflow for Point-of-Care Ultrasound: Integrating Image Availability, Clinician Attribution, and Documentation Accountability
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专业摘要翻译：床旁超声（point-of-care ultrasound, POCUS）是急诊科（emergency department, ED）诊疗的核心组成部分，但传统的基于医嘱的成像工作流（order-based imaging workflows,
专业摘要翻译：床旁超声（point-of-care ultrasound, POCUS）是急诊科（emergency department, ED）诊疗的核心组成部分，但传统的基于医嘱的成像工作流（order-based imaging workflows, OBIWs）与无预约的急诊就诊以及动态的床旁成像需求不相适应。研究人员描述了一种可问责的遇诊关联成像工作流（encounter-based imaging workflow, EBIW），该工作流将患者识别、临床医生归属、遇诊关联图像路由和文档问责整合到一个统一的成像信息学架构中。研究人员进行了一项回顾性观察性分析，数据来源于2018年1月至2025年12月期间单一城市学术型急诊科的聚合ED POCUS收费数据。研究评估了三种顺序实施的工作流：基于传统电子健康记录（electronic health record, EHR）的OBIW、基于POCUS Manager的OBIW，以及可问责的EBIW。该可问责EBIW通过基于条形码的患者和临床医生识别以及一个集中式医学数字成像与通信（Digital Imaging and Communications in Medicine, DICOM）路由器，将超声图像直接关联至ED遇诊记录，并生成图像可及性消息（image availability message, IAM）。这使得在报告完成之前，图像即可在图像存储与传输系统（picture archiving and communication system, PACS）、EHR和POCUS管理平台中立即访问。收费数据并非用作报销或财务回报的衡量指标。由于只有在图像归档、遇诊关联、文档记录和临床医生核证完成后才能生成收费项目，因此收费捕获可作为工作流完整执行的纵向系统级标志。收费数据按ED就诊量进行标准化，并采用中断时间序列分析进行分析。从基于EHR的OBIW向基于POCUS Manager的OBIW的转变并未伴随收费的即时增加。可问责EBIW的实施则与每1000次就诊即时增加11,746美元以及此后持续正向的季度斜率相关。一个整合了遇诊级采集、DICOM路由、即时图像可及性、临床医生归属和文档问责的可问责EBIW，与ED POCUS利用捕获的改善相关。
论文主体解读：
一、研究背景与问题
床旁超声（point-of-care ultrasound, POCUS）已成为急诊科（emergency department, ED）诊疗的核心工具，广泛用于诊断评估、操作引导和时间敏感性临床决策。随着POCUS应用的扩展，文档记录对于患者安全、质量保证（quality assurance, QA）、项目监督和报销日益重要。然而，文档和运营系统的发展未能跟上床旁超声实践的步伐，导致床旁实际执行的POCUS与其在机构系统中的可靠捕获和报销之间常常存在脱节。与放射科执行的影像检查不同，POCUS由治疗临床医生在床旁即时操作并解读，以直接指导临床管理。尽管如此，许多急诊科仍依赖为放射科检查设计的基于医嘱的成像工作流（order-based imaging workflows, OBIWs），此类工作流要求患者在检查前已有预定医嘱，而急诊场景中POCUS常在复苏等紧急情况下进行，医嘱可能延迟或缺失，造成图像未捕获、文档缺失或医疗必要检查未执行。
为应对这些挑战，许多机构引入了独立的POCUS管理平台（POCUS Manager），用于集中存储图像、标准化文档、提供QA和教学以及追踪资质数据。遇诊关联成像工作流（encounter-based imaging workflows, EBIWs）作为OBIWs的新型替代方案逐渐兴起，其通过将检查直接关联到患者遇诊记录，免除了对离散成像医嘱的需求。然而，已报道的EBIW实现通常需要专门的工作流管理层，且许多现有EBIW缺乏可靠机制来识别操作临床医生或分配文档责任，导致问责和文档缺口。2025年医疗企业集成（Integrating the Healthcare Enterprise, IHE）放射学技术框架补充文件也将其列为未解决的挑战。此外，许多当前EBIW在POCUS管理平台内文档完成前限制EHR中的图像可及性，延误会诊团队获取图像，在需紧急手术决策的场景中影响尤为严重。由于多数POCUS管理平台是第三方系统，账单和编码人员无法知晓未完成文档或已执行但未记录的POCUS。
二、研究目标与设计
为解决上述局限，研究人员创建了一种可问责的EBIW，在保留遇诊关联优势的同时，确保POCUS检查明确归属到操作临床医生。研究假设实施该可问责EBIW将改善ED POCUS的系统级捕获和文档完整性，以下游超声收费数据作为反映。该报告描述了企业成像架构的实施：无需预先医嘱即可将床旁图像采集链接至临床遇诊，通过DICOM元数据传播患者和临床医生身份，生成图像可及性消息以实现PACS/EHR即时访问，并通过EHR触发文档问责。研究采用回顾性观察设计，数据来自单一城市学术型急诊科，时间跨度为2018年1月至2025年12月。该项目经丹佛健康质量改进审查委员会审查，并经科罗拉多多机构审查委员会判定不属于人体受试者研究。
三、关键技术方法
研究评估了三种顺序实施的工作流：基于EHR的OBIW（2018年1月–2020年9月）、基于POCUS Manager的OBIW（2020年9月–2024年7月）和可问责EBIW（2024年7月–2025年12月）。数据来源为EHR内机构计费系统提取的季度聚合ED POCUS收费数据，涵盖医院收费和医生收费。由于成功计费需满足图像采集与存储、包含医疗必要性和解读的书面报告、与患者遇诊的适当关联（通常通过医嘱）以及临床医生核证等条件，收费数据作为完整POCUS工作流执行的替代标志。收费按ED就诊量标准化，采用中断时间序列分析评估工作流转变引起的水平和斜率变化。此外，为直接表征IAM路径的技术性能，研究人员提取了2025年1月1日至2月10日期间连续1022例ED POCUS检查的界面级性能指标，包括采集至PACS延迟、采集至EHR图像可及延迟、IAM投递成功率、传输失败率和路由错误率。分析使用Stata 19版本，采用Newey–West方法估计标准误以处理异方差和自相关。敏感性分析处理了COVID-19疫情的影响。
四、研究结果
季度总POCUS收费趋势：基于EHR的OBIW期间（2018年Q1–2020年Q2），总季度收费相对稳定，约25万至45万美元；过渡到基于POCUS Manager的OBIW后（2020年Q3–2024年Q2），季度收费温和但不规则地增长至约50万至85万美元；实施可问责EBIW后（2024年7月起），季度收费显著且持续增长，实施后首个完整季度即超过120万美元，2025年峰值接近160万至170万美元，较前两个时期增加约两到三倍。
医院与医生收费构成：所有时期医院收费占总收费的大部分。基于EHR的OBIW期间医院收费每季度约20万至35万美元；POCUS Manager–based OBIW期间逐步增至约40万至65万美元；可问责EBIW实施后急剧上升，2024年底超过90万美元，2025年多个季度超过120万美元。医生收费绝对值较低但时间模式相似：EHR-based OBIW期间约4万至9万美元；POCUS Manager–based OBIW期间升至约18万至25万美元；可问责EBIW实施后大幅增加，每季度超过35万美元，2025年高峰期接近45万美元。
按ED就诊量标准化后的收费：平均每1000次就诊收费随工作流更新显著增加。EHR-based OBIW期间为12,063美元（SD 2205）；POCUS Manager–based OBIW期间为16,937美元（SD 5022），显著高于前一时期（p=0.003）；可问责EBIW期间为33,539美元（SD 5022），显著高于前两个时期（p<0.001）。中位数和四分位距呈现相似模式。
中断时间序列分析：EHR-based OBIW期间收费呈显著正向斜率（每季度1151美元，p=0.009）。向POCUS Manager–based OBIW的转变未带来显著的即时收费变化（p=0.899）。POCUS Manager–based OBIW期间收费呈下行趋势（每季度–1219美元，p=0.009），但整个时期净收费仍显著较高。向可问责EBIW的转变则与每1000次ED就诊即时增加11,746美元显著相关（p<0.001），相对前一时期均值增加69%。可问责EBIW期间收费继续上升，显著正向斜率为每季度2239美元（p=0.002）。
敏感性分析：包含或不包含2020年Q2数据、或以相邻季度均值插补该季度，结果方向与幅度一致，可问责EBIW期间标准化收费始终显著高于前两个时期。
IAM技术性能：在1022例连续检查中，采集至PACS延迟中位数为20.1秒，采集至EHR图像可及延迟中位数为80.1秒（包含60秒宽限期）。IAM投递成功率为100%（95% CI 99.6–100%），无传输失败或路由错误（0%，95% CI 0–0.4%）。
五、讨论与结论
研究表明，与EHR-based OBIW和POCUS Manager–based OBIW相比，可问责EBIW显著改善了ED POCUS的系统级捕获。EHR-based OBIW依赖离散医嘱，在急诊时间敏感场景中导致系统性捕获不足。POCUS Manager–based OBIW虽有助于项目管理和文档流程，但仍受医嘱依赖约束。现有EBIW虽解耦了医嘱依赖，但缺乏文档问责机制，操作者身份和责任医师归属不明确。可问责EBIW通过床旁条形码采集临床医生和患者身份，确保每项检查归属于操作者和负责任的上级医师。其关键创新在于集中式DICOM路由器生成IAM，同时传播至PACS、EHR和POCUS Manager，使图像在最终报告前即可即时查看，解决了现有EBIW中图像可见性依赖报告完成的主要缺陷。IAM同时触发EHR内自动化文档提醒，提供即时反馈，并通过高保真归属支持HIM在文档逾期10天后按机构规章暂停临床权限的强制机制。结构化数据可为未来临床决策支持、质量报告和认证指标提供基础。观察到的收费即时和持续增加，尤其按就诊量标准化后，最符合对既有POCUS执行捕获的改善，而非医师行为改变或检查量增加；虽不能完全排除利用率增加的贡献，但实施期间无人员配置、资质、设备数量或教育计划的同时变化。
研究局限性包括单中心观察设计、因果关系无法确证、学术急诊科中住院医师和高级执业提供者参与可能影响普适性、可问责EBIW作为捆绑干预无法分离各组件相对贡献、未进行患者层面分析、收费作为替代标志而非直接利用率测量、IAM性能评估仅基于单个6周窗口可能未捕捉罕见故障模式、未调查报销、观察期约18个月可能不足以评估长期可持续性。
研究结论：整合实时图像可及性、文档问责和准确临床医生归属的可问责EBIW，与POCUS工作流完成的系统级捕获显著且持续改善相关。通过将图像可及性与报告完成解耦并同时保持问责，该方法解决了OBIW和先前遇诊关联系统的关键局限性，为现代化POCUS文档、企业图像访问和治理提供了可扩展的框架。
