颈动脉近闭塞患者颈动脉内膜剥脱术的早期卒中复发风险及手术相关卒中或死亡风险研究

《Journal of Neurology》：Risk of early stroke recurrence and procedural stroke or death in carotid near occlusion patients scheduled for carotid endarterectomy

　　

摘要专业翻译 背景：颈动脉近闭塞（near occlusion，NO）是指由近端颈动脉狭窄（carotid stenosis，CS）引起的远端颈内动脉（internal carotid artery，ICA）变窄。NO的卒中风险及最佳管理策略仍存在争议。本研究旨在探讨在接受颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）的前瞻性CS队列中，NO严重程度的患病率、术前缺血性脑血管事件（ischemic cerebrovascular events，iCVEs）发生率、30天手术相关卒中与死亡发生率以及高灌注综合征的发生情况。 方法：研究人员对443例有症状和无症状CS患者的CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）进行了事后再分析。轻微NO（subtle NO，s-NO）定义为同侧与对侧ICA远端管腔直径相差1.0 mm；完全塌陷型NO（NO with full collapse，fc-NO）定义为远端ICA直径≤2.0 mm和/或同侧与对侧ICA直径比值≤0.42。采用NASCET标准，将常规狭窄定义为CS＞50%。比较s-NO、fc-NO与常规狭窄患者之间术前iCVEs发生率及30天手术相关卒中和死亡发生率。 结果：NO见于143例（32%）患者：其中124例（87%）为s-NO，19例（13%）为fc-NO。与常规狭窄相比，NO并未显著增加术前iCVEs（7.6% vs 13%，OR 1.82，95%CI 0.96–3.47）或手术相关卒中或死亡（5.6% vs 3.3%，OR 1.73，95%CI 0.67–4.50）的风险。CEA术后，NO患者高灌注综合征发生率较高（7.0% vs 2.7%，OR 2.8，95%CI 1.1–7.1）。1例患者发生与高灌注相关的致命性颅内出血。 结论：CTA检测到的NO较为常见，尤其是轻微形式，对狭窄评估和管理具有重要意义。与早期研究不同，NO并未增加术前或手术相关卒中或死亡风险，但CEA术后高灌注综合征更为常见。

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一、研究背景与研究目的

颈动脉近闭塞（near occlusion，NO）是指由近端颈动脉狭窄（carotid stenosis，CS）引起的远端颈内动脉（internal carotid artery，ICA）管腔变窄，反映了血流无法在严重狭窄处维持充足灌注的病理状态。与常规狭窄不同，NO的严重程度无法可靠地以管腔直径减少的百分比来表达，这给临床诊断和治疗决策带来了复杂性。NO的临床意义和管理策略长期以来存在争议。在具有里程碑意义的NASCET和欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）中，仅纳入了262例（4.4%）NO患者，且观察到的CEA获益较低主要源于药物治疗组卒中复发风险本身较低，而非手术风险增加。此后，有症状NO患者接受CEA的获益一直存在争议。此外，早期试验中使用的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可能低估了轻微NO的患病率，主要识别的是完全塌陷型NO（fc-NO）。近年来，影像学进展特别是CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）的应用，通过整合管腔测量与血流动力学特征，提高了对NO的识别能力。已有研究提出诊断阈值，包括远端ICA直径≤2.0 mm或同侧与对侧ICA比值≤0.42，用于识别完全塌陷型NO（fc-NO），该类型被认为与早期复发性缺血事件风险增加相关。研究人员此前将轻微NO（s-NO）定义为CTA检测到的同侧与对侧远端ICA管腔直径差≥1.0 mm，但其临床意义尚未明确。一些研究报告称，仅接受最佳药物治疗（best medical therapy，BMT）的有症状fc-NO患者面临较高的早期卒中风险，而另一些研究则未证实这一超额风险。2023年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南仅对BMT后仍有复发性事件的有症状fc-NO患者给予IIb类血运重建推荐，凸显了最佳治疗策略仍存在持续不确定性。基于上述背景，本研究旨在探讨接受CEA的CS患者中NO的患病率（涵盖从轻微到完全塌陷的整个范围），并分析其与临床特征、血管危险因素、术前复发性缺血性脑血管事件（iCVE）及手术结局（包括卒中、卒中相关死亡、全因死亡和术后高灌注综合征）的关联。

二、研究设计与方法

本研究为前瞻性队列研究，遵循STROBE报告指南。研究基于赫尔辛基颈动脉内膜剥脱术研究2（Helsinki Carotid Endarterectomy Study 2，HeCES2），该研究于2012年10月至2015年9月在赫尔辛基大学医院（单一三级卒中中心）前瞻性招募了500例计划接受CEA的连续颈动脉狭窄患者，覆盖赫尔辛基和Uusimaa医院区约160万人口。研究队列的建立基于实施CEA的决定而非手术本身，因此手术决策与手术之间发生不良事件的患者仍保留在分析中。CEA决策依据机构指南制定，主要参照当时ESVS和欧洲卒中组织的指南。有症状患者由神经科医生或眼科医生转诊，并在多学科讨论中做出CEA决定。无症状患者依据ESVS指南建议接受手术，以降低75岁以下且预期寿命至少5年患者的致残性或致死性卒中长期风险。在决策阶段，对NO患者采用NASCET定义的“线样征”标准。术前CTA在转诊单位或本中心进行，由两名经验丰富的神经放射科医生和一名接受过颈动脉CTA分析培训的放射科住院医师进行所有再分析和测量。采用NASCET标准测量狭窄程度。在477例接受术前颈动脉CTA的患者中，排除34例后，共443例CTA纳入分析。s-NO定义为同侧与对侧ICA远端管腔直径差≥1.0 mm；fc-NO定义为同侧远端ICA直径≤2.0 mm和/或同侧与对侧ICA直径比值≤0.42。按定义，所有fc-NO患者也符合s-NO标准，但本研究将其分为不同组以比较亚组差异。统计学分析采用IBM SPSS Statistics版本22，使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量，使用Student t检验或Mann-Whitney U检验比较连续变量，通过logistic回归计算年龄校正比值比（odds ratio，OR）。由于分析的探索性，未对多重比较进行校正。

三、研究结果

1. 研究队列描述与NO患病率

共443例有可用颈动脉CTA的CS患者纳入分析，平均年龄70岁（±8.6），68%为男性。最常见的首发症状为半球卒中（27%），其余为一过性黑矇（amaurosis fugax，AFX，18%）、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA，17%）或视网膜动脉闭塞（retinal artery occlusion，RAO，4.7%）。88例（20%）患者无症状，61例（14%）症状被归类为“可疑”。有症状患者自首发症状至手术的中位延迟时间为12天（IQR 7–19）。术前CTA中共检测到143例（32%）同侧NO，其中124例（87%）为s-NO，19例（13%）为fc-NO。所有NO病例均被归类为重度CS。NO患者与常规狭窄患者在血管危险因素或合并症方面无显著差异。AFX作为首发症状在NO患者中较常规狭窄患者更常见（26% vs 14%，p=0.003），且倾向于更常呈反复发作（p=0.058），每位患者在入院和CEA决定前中位发作3次（范围1–50次）。

2. NO与术前早期复发性症状

所有NO患者中，19例（13%）在等待CEA期间出现复发性iCVE。NO与常规狭窄之间的复发性iCVE无显著差异（年龄校正OR 1.82，95%CI 0.96–3.47）。NO患者中唯一一例复发性卒中发生在有症状的s-NO患者。NO患者术前最常见的复发性事件为AFX（年龄校正OR 3.37，95%CI 1.27–8.93），其次为TIA（年龄校正OR 1.23，95%CI 0.47–3.21）。

3. NO与手术并发症

NO患者与常规CS患者之间在手术30天iCVE方面无差异（4.9% vs 7.0%，年龄校正OR 0.70，95%CI 0.29–1.68）。NO患者（均为s-NO）在CEA术后更常发生高灌注综合征（7.0% vs 2.7%，年龄校正OR 2.78，95%CI 1.06–7.12）。1例s-NO患者因高灌注综合征发生致命性颅内出血。s-NO与fc-NO患者之间的其他手术并发症无显著差异。

4. 对侧狭窄的影响

在排除存在血流动力学显著对侧颈动脉疾病（中重度狭窄、NO或闭塞）的敏感性分析中，结果方向与主要分析一致。NO患者复发性iCVE发生率高于常规CS患者（15.1% vs 7.8%，p=0.041），主要由AFX事件驱动（9.2% vs 1.4%，p<0.001），而复发性卒中率相似（0.8% vs 1.8%，p=0.66）。围手术期iCVE（3.4% vs 6.9%，p=0.222）或高灌注综合征（5.0% vs 2.3%，p=0.21）无显著差异，但NO组高灌注综合征患者数量是常规狭窄组的两倍以上。

四、讨论与结论

本前瞻性队列研究表明，与常规狭窄相比，NO患者并未承担更高的术前复发性卒中风险，也未增加CEA术后30天内卒中或死亡风险。然而，NO患者术后更常发生高灌注综合征，需要严格的血压控制和延长住院时间，若不及时处理可能增加手术并发症风险，尤其是颅内出血。研究还显示，CTA可检测到的s-NO（29%）比NASCET和ECST研究队列中更常见，这一差异可能归因于CTA在诊断NO方面比单侧DSA更敏感。NO的识别具有挑战性，因为不存在诊断金标准，诊断依赖于对影像特征的系统评估，特别是远端ICA是否缩小以及近端重度狭窄是否是最可能的原因。尽管已提出基于测量的诊断标准，但尚未成功验证。本研究中NO的定义采用精确、可重复的测量标准，有助于未来研究的可重复性。高灌注综合征在颈动脉血运重建后发生率为0–3%，本研究中总体发生率为4.1%，NO患者为7.0%（年龄校正OR 2.78），其中55%的受影响患者为s-NO，这可能反映了脑血管储备和自主调节功能受损，促进了血运重建后的高灌注。NO患者常以反复发作的AFX为首发症状，这可能与患者选择偏倚有关——NO患者通常在首次症状后按指南接受BMT管理，侵入性治疗如CEA保留给复发性症状患者——但也不能排除NO与AFX之间存在真实关联。NO的患病率在有症状CS≥50%患者中为27–34%，与采用可靠方法学的研究结果一致。这些发现对管理接受CEA的NO患者具有重要意义：其较高的高灌注综合征风险增加了手术并发症的可能性，使围手术期严格血压控制对预防颅内出血和相关事件至关重要。由于最佳治疗策略仍不确定，需要进一步比较有或无塌陷的NO患者的观察性研究，以更好地指导临床决策。

研究结论：CTA检测到的NO较为常见，尤其是轻微形式，对狭窄评估和管理具有重要意义。与早期研究不同，NO并未增加术前或手术相关卒中或死亡风险，但CEA术后高灌注综合征更为常见。