《Journal of the American Heart Association》：Trends in Use of Coronary Angiography, Percutaneous Coronary Intervention, and Coronary Artery Bypass Graft Over a Decade in France: A Nationwide Cohort Study
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背景：冠状动脉造影（coronary angiography，CA）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）
背景：冠状动脉造影（coronary angiography，CA）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）是全球最常实施的手术之一。近期科学证据对国家层面时间趋势的影响仍缺乏探索。
方法：研究人员使用法国国家住院数据库（French National Hospitalization Database）描述2014年至2023年择期和非择期CA、PCI和CABG的频率、特征和结局（覆盖67.0 million居民），共纳入2 985 822例患者的6 290 951次冠状动脉干预（平均年龄67.8±12.2岁；69.9%为男性）。
结果：10年间，冠状动脉干预年数量增加33%，主要由CA（+32%）和PCI（+40%）增加驱动，而CABG下降（?8%）。PCI增长主要与择期手术增加有关（从53.5%至56.9%，P<0.001），尤其在老年患者中（+73%），以及多支血管病变（从2014–2015年的16.7%至2022–2023年的19.0%，P<0.001）。慢性完全性冠状动脉闭塞（chronic total coronary occlusion，CTO）再通尝试翻倍（从1.9%至3.3%，P<0.001）。PCI后院内死亡下降（从2014年的2.05%至2023年的1.58%，趋势P<0.001），其中最显著改善见于非择期PCI。类似地，CABG后院内死亡下降（从3.5%至2.9%，P<0.001）。
结论：这些发现强调过去十年法国CA和PCI显著增加，尤其是老年患者中归类为择期的手术。这一趋势引发对近期科学证据和指南在该国临床实践中影响的疑问。
冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）仍是全球主要死因之一。急性冠脉综合征管理指南推荐常规侵入策略，包括冠状动脉造影（coronary angiography，CA）以及通过经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）进行冠状动脉血运重建，手术时机由临床表现决定。慢性冠脉综合征指南则强调在择期CA和血运重建前仔细选择患者，以确保合适的获益风险比。择期设置中，COURAGE（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation）试验于2007年发表并在2015年公布延长随访数据，显示初始侵入策略联合优化治疗与单纯优化药物治疗相比无显著生存获益；BARI 2D（Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes）和ISCHEMIA（International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches）试验进一步强化了这一结论。这些里程碑试验对国家CA和血运重建趋势的影响仍待研究。多支血管病变中，多项随机试验显示CABG在长期死亡方面优于PCI，尤其在高SYNTAX（Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery）评分和糖尿病患者中。近期关于CA和冠状动脉血运重建数量及择期/非择期院内死亡率的时间趋势数据结果矛盾。为填补空白，研究人员使用法国国家住院数据库（Information Systems Medicalization Program，PMSI）分析2014—2023年冠状动脉手术趋势、患者特征和院内死亡。
关键技术方法：研究人员开展基于法国PMSI的回顾性全国队列研究，数据来源覆盖2014—2023年法国67.0 million居民，纳入>18岁接受CA、PCI、CA+PCI或CABG的患者，共2 985 822例、6 290 951次干预。通过国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, Tenth Revision，ICD-10）和医疗行为通用分类（Classification Commune des Actes Médicaux，CCAM）编码识别诊断与手术；结合患者路径和诊断码将CA/PCI分为择期与非择期；计算医院衰弱风险评分、Charlson合并症指数和欧洲心脏手术风险评估系统II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II，EuroSCORE II）代理值；用Cochran–Armitage检验或加权线性回归评估趋势，统计使用SAS Enterprise Guide 8.3。
患者特征变化：全国队列显示，接受CA患者平均年龄从67.2±12.5岁升至68.3±11.9岁（趋势P<0.001），>70岁比例增加，<50岁和50—70岁比例下降；女性接受CA比例稳定在30.0%—30.1%（趋势P=0.11）。
冠状动脉造影、PCI和CABG总体数量趋势：2014—2023年共6 290 951次冠状动脉干预，包括4 121 136次CA、1 982 952次PCI和186 863次CABG。年度总数增加33%，CA增加32%，PCI增加40%，CABG减少8%。人口调整后，CA和PCI发病率分别增加23%和31%，主要由>70岁CA增加驱动；CABG调整发病率下降14%。
冠状动脉造影数据和PCI手术特征趋势：多数PCI为单支血管PCI（81.6%），多支血管PCI比例从16.7%升至19.0%（P<0.001）。旋转斑块旋切增加，冠状动脉血管内碎石仅在最后一年出现（占2023年所有PCI的0.6%）。慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）再通从1.9%升至3.3%（P<0.001）。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）前PCI为25 047例，TAVR为126 288例；TAVR前PCI占所有PCI的1.3%，从0.55%升至1.57%（P<0.001）。
按临床指征、性别和年龄的趋势：择期CA增加32%，择期PCI增加42%；非择期CA增加18%，非择期PCI增加24%。择期CA比例从67.4%升至69.8%，择期PCI从53.5%升至56.9%（趋势P<0.001）。<50岁患者非择期PCI比例最高（68.1%），高于50—70岁（46.3%）和>70岁（41.8%）。非择期PCI在<50岁下降8.9%，在50—70岁和>70岁分别增加26.1%和39.1%；男女分别增加27.0%和27.7%。择期PCI在<50岁下降8.4%，在50—70岁和>70岁分别增加35.9%和73.0%；男女分别增加50.4%和62.4%。CABG在<50岁、50—70岁和>70岁分别下降29.2%、4.2%和10.3%；男女分别下降5.3%和20.7%。
PCI后院内死亡：PCI后院内死亡从2.1%降至1.6%（P<0.001）。择期PCI死亡稳定（0.4%至0.3%，P=0.71），非择期PCI死亡下降（4.0%至3.6%，P<0.01），各年龄和性别均下降。女性高于男性，>70岁高于年轻患者。非择期PCI死亡在>70岁仍约为50—70岁和<50岁的两倍（6.0%至4.8% vs 2.7%至2.3% vs 2.0%至1.6%）。单支和多支非择期PCI死亡均下降。择期CTO再通死亡低但增加（0.1%至0.3%，趋势P<0.01），非择期CTO再通死亡稳定（2.8%）。旋转斑块旋切死亡在择期（1.0%）和非择期（5.7%至5.0%，P=0.24）稳定。
CABG的趋势、特征和院内死亡：CABG占所有冠状动脉血运重建的8.6%，CABG/PCI比从0.12降至0.08（P<0.001）。CABG平均年龄从68.1±10.1岁降至67.3±8.9岁（趋势P<0.001），女性比例从18.8%降至16.4%（趋势P<0.001）。≥3支旁路比例从54.5%升至64.5%（P<0.001）。糖尿病合并多支CAD患者中，PCI从13 900增至17 116（+23%，P=0.007），CABG稳定（10 677至10 480，P=0.28）。CABG后院内死亡从3.5%降至2.9%（P<0.001）。孤立CABG死亡在择期（1.71%至1.05%）和非择期（3.24%至2.59%）均下降（P<0.001）。EuroSCORE II代理值在择期（3.80%至3.37%）和非择期（4.34%至3.92%）下降（P<0.001）。
讨论部分总结：研究人员认为，CA/PCI增加而CABG下降；尽管科学证据增多，按操作定义归类为择期的手术绝对数和比例增加；>70岁在CA/PCI人群增加，在CABG人群减少；手术复杂性增加；PCI和CABG后院内死亡下降，PCI死亡下降仅见于非择期。法国PCI增长主要由择期PCI驱动，与日本相似；美国为非择期。可能解释包括高危人群筛查增强、TAVR增加、技术进步使复杂PCI增加，但先进技术占比小；择期PCI显著增加可能引发对法国卫生系统成本的疑问。非择期冠状动脉干预略增与高收入国家一致。CABG下降与澳大利亚、英国一致，与美国增加相反。尽管CABG仍为复杂病变标准治疗，三支病变PCI增加，糖尿病多支病变CABG停滞；FREEDOM试验显示CABG优于PCI，但趋势未受新指南或报销政策驱动。下降可能归因于PCI使用增加，即使晚期严重或糖尿病；原因可能包括PCI技术进步、患者年龄合并症增加、被认为不适合手术、转诊路径演变和患者偏好，但PMSI无法确定各自贡献。>70岁PCI增长与瑞士、瑞典一致；老年急性冠脉综合征管理有争议。非ST段抬高型心肌梗死（non–ST-segment–elevation myocardial infarction，NSTEMI）中，≥80岁小随机试验显示侵入策略减少复合终点但全因死亡无显著；SENIOR-RITA（Older Patients With Non–ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction Randomized Interventional Treatment）在>75岁NSTEMI中未发现侵入优于保守，但发表于研究期后。ST段抬高型心肌梗死（ST-segment–elevation myocardial infarction，STEMI）中直接PCI改善各年龄结局，但高龄数据有限；慢性设置指南不推荐年龄特异策略。PCI后死亡下降由择期PCI比例增加和非择期PCI死亡略降驱动，与技术进步、器械和二级预防改善有关；CTO PCI死亡率低反映计划择期稳定。研究优势为大型全国人群，覆盖2014—2023年法国冠状动脉干预；限制包括行政数据库、出院诊断码可能低估危险因素和合并症、PMSI不能可靠捕获临床指征、使用务实非标准定义、测量住院率而非真实发病率、缺乏出院药物及症状负担、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、缺血测试、肾功能和冠状动脉解剖复杂度，不能直接与COURAGE、BARI 2D、ISCHEMIA人群比较。
研究结论翻译：总之，过去十年法国CA和PCI的年数量和发病率均增加。这主要由按预定义操作定义归类为择期的手术比例较高驱动，尽管证据确认择期PCI不改善稳定患者预后。在此期间，更复杂PCI技术使用增加，而CABG数量下降。该研究强调通过详细国家注册如法国PMSI监测CA、PCI和CABG趋势的重要性，以更好指导公共卫生政策和管理医疗支出。
