2010—2023年美国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者肺栓塞归因死亡率趋势及年龄、性别、种族、民族、城乡与地区差异

《Journal of the American Heart Association》：Pulmonary Embolism‐Attributable Mortality in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease in the United States from 2010 to 2023

　　

背景：动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者发生肺栓塞（PE）及相关死亡的风险增加，但美国当代趋势仍未完全明确。研究人员检查了2010年至2023年ASCVD患者中PE归因死亡率，并按年龄、性别、种族、民族、城市化程度和地区分层。

方法：研究人员使用美国疾病控制与预防中心（CDC）的流行病学研究广泛在线数据（Wide-Ranging Online Data for Epidemiologic Research，WONDER）（2010—2023），采用年龄调整死亡率评估年龄≥15岁ASCVD患者中的PE归因死亡率。使用NHANES（National Health and Nutrition Examination Survey）评估年龄调整ASCVD患病率和危险因素的同期趋势。年龄调整死亡率采用Joinpoint回归分析以估计平均年度百分比变化（average annual percentage change，AAPC）（95% CI），NHANES趋势采用线性模型评估。

结果：2010年至2023年，美国年龄≥15岁的ASCVD患者中，152 386例（男性80 015例，女性72 371例）死于PE。PE归因年龄调整死亡率（AAMR）从3.62/100 000升至4.96/100 000（年度百分比变化+3.1%；P<0.001），2010年至2018年小幅增加（年度百分比变化+0.7%，P=0.003），2018年至2023年急剧上升（年度百分比变化+12.8%，P<0.001）。AAMR在非西班牙裔/非拉丁裔Black American个体中最高，American Indian/Alaska Native和Hispanic/Latinx人群增幅最陡。年龄<65岁成人、农村地区和美国西部显示不成比例上升，而南部绝对死亡数最高。上述趋势与ASCVD患病率增加平行，后者由高血压、肥胖、糖尿病和慢性肾脏病驱动。

结论：2010年至2023年，美国ASCVD患者中PE归因死亡率上升，尤其在年轻至中年成人、社会经济隔离的族裔和种族群体以及西部居民中。

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）传统上被视为与心肌梗死和缺血性卒中等动脉血栓事件病理生理不同。静脉血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，而动脉血栓富含血小板，通常发生于动脉粥样硬化斑块破裂。尽管若干大型前瞻性队列未一致显示亚临床动脉粥样硬化与静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）事件相关，但新兴临床证据提示，既存症状性动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD），尤其多血管病，可能识别出PE高危表型。近期分析显示约14%PE患者存在症状性动脉粥样硬化，并独立增加院内死亡和不良事件。人群研究显示心肌梗死后数年PE风险更高。既往研究还表明，发生性和复发性PE使ASCVD患者诊疗复杂化；纵向队列显示心血管并发症占PE存活者出院后死亡的40%，延长随访中全因死亡率持续为年龄调整人口水平的2.5倍。尽管有上述流行病学观察，关于既存动脉粥样硬化如何调节PE归因死亡率趋势仍存在关键空白，尤其在抗栓和抗凝策略演变、整体心血管救治改善的时代。为此，研究人员分析CDC WONDER数据，重点评估美国ASCVD患者近期PE死亡率和趋势，并独立使用NHANES数据识别潜在贡献因素。

关键技术方法（≤250字）：研究人员使用美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）WONDER（Wide-Ranging Online Data for Epidemiologic Research）公开死亡证明数据（2010—2023），按国际疾病分类第十版（International Classification of Diseases, Tenth Revision，ICD-10）识别年龄≥15岁PE死亡，主编码为I26，并在死亡证明主要死因报告时纳入I82.8和I82.9；将缺血性心脏病（I20—I25，含心肌梗死）、卒中（I63和G45）、外周动脉疾病（I70、I73、I79）作为ASCVD贡献死因。样本队列来源为美国全国死亡证明数据和NHANES全国代表性横断面调查。研究人员计算年龄调整死亡率（age-adjusted mortality rate，AAMR，每100 000，直接标准化至2020美国标准人口，95% CI），用Joinpoint回归估计年度百分比变化（annual percentage change，APC）和平均年度百分比变化（average annual percentage change，AAPC），最多2个joinpoint，并用Monte Carlo permutation和平行性检验。NHANES用线性模型评估年龄调整患病率。统计使用SPSS 20.0和Joinpoint 4.6.0.0。数据采集、管理和验证由M.Z.、C.B.独立完成。

研究结果：

总体人群（Overall Population）：通过CDC WONDER分析，2010—2023年美国共有942 784人（男性430 516，女性512 268）死于PE，其中152 386例（男性80 015，女性72 371）有潜在ASCVD，相当于每100 000人口16 163例死亡。ASCVD患者PE归因AAMR从3.62（95% CI，3.55—3.69）/100 000升至4.96（95% CI，4.91—5.02）/100 000，AAPC +3.1%（95% CI，1.9—4.4），P<0.001；2010—2018年APC +0.7%（95% CI，0.1—1.6），P=0.003；2018—2023年APC +12.8%（95% CI，4.9—19.0），P<0.001。

性别（Sex）：男性AAMR从4.31（95% CI，4.18—4.44）升至6.12（95% CI，5.98—6.24），AAPC +3.3%（95% CI，2.0—4.4），P<0.001；女性从3.07（95% CI，2.98—3.16）升至4.02（95% CI，3.91—4.26），AAPC +2.3%（95% CI，0.6—4.1），P=0.006。男女增长趋势平行性P=0.13。男性2010—2018年APC +1.1%，P=0.009；2018—2023年APC +14.0%，P=0.005。女性2010—2018年APC +0.2%，P=0.63；2018—2023年APC +12.3%，P=0.02。

种族和民族（Race and Ethnicity）：非西班牙裔/非拉丁裔White个体AAMR从3.57（95% CI，3.49—3.65）升至5.12（95% CI，4.81—5.22），AAPC +2.9%（95% CI，1.9—4.1），P<0.001。非西班牙裔/非拉丁裔Black个体在整个研究期维持最高PE归因死亡率，从4.63（95% CI，4.35—4.91）升至6.28（95% CI，5.92—6.47），AAPC +2.8%（95% CI，0.4—5.2），P=0.02；2010—2018年平台，2018—2023年APC +16.2%，P=0.03。Asian/Pacific Islander个体总体呈平台，AAPC +2.9%（95% CI，?0.9—6.8），P=0.13；2015—2023年APC +10.2%，P=0.01。American Indian/Alaska Native个体AAPC +4.6%（95% CI，2.0—7.3），P=0.003，呈线性增加且无拐点；Hispanic/Latinx个体AAPC +4.2%（95% CI，2.0—7.3），P=0.003，呈线性增加且无拐点。

年龄（Age）：<65岁ASCVD患者有30 574例PE归因死亡（男性18 721，女性11 853），AAMR从0.68（95% CI，0.65—0.72）升至1.24（95% CI，0.99—1.31），AAPC +4.0%（95% CI，2.4—5.8），P<0.001；与≥65岁患者相比增长更大，平行性P=0.01；2010—2018年APC +1.7%，P=0.005；2018—2023年APC +15.2%，P=0.01。≥65岁患者有121 812例死亡（男性61 294，女性60 518），AAMR从18.93（95% CI，18.50—19.35）升至25.31（95% CI，23.93—26.17），AAPC +2.6%（95% CI，1.5—3.7），P<0.001；2010—2018年APC +0.5%，P=0.10；2018—2023年APC +12.3%，P=0.006。PE归因死亡率随年龄呈指数关系。

城市化与地理模式（Urbanicity and Geographical Patterns）：农村ASCVD患者AAMR持续最高，平行性P=0.008；从4.16（95% CI，3.97—4.35）升至6.48（95% CI，5.94—6.67），AAPC +3.9%（95% CI，2.5—5.7），P=0.01；2010—2018年APC +1.2%，P=0.01；2018—2023年APC +16.1%，P=0.002。城市患者从3.49（95% CI，3.41—3.57）升至5.02（95% CI，4.88—5.31），AAPC +2.1%（95% CI，1.1—3.3），P<0.001；2010—2016年APC ?0.3%，P=0.63；2016—2023年APC +6.1%，P=0.001。地区上，西部AAMR增幅最大，AAPC +3.7%（95% CI，2.6—4.8），P<0.001；南部PE归因死亡绝对数最高，占34.3%。

人口学和动脉粥样硬化危险因素的患病率与趋势变化（Changes in the Prevalence and Trends of Demographic and Atherosclerotic Risk Factors）：通过NHANES分析，2010—2023年美国年龄调整ASCVD患病率从6.5%升至8.5%，趋势P<0.001，男女均增加。高血压、肥胖（定义为体质指数≥30 kg/m²）、糖尿病（P for trend<0.001）、慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）（P for trend=0.01）和当前吸烟（P for trend=0.04）的年龄调整患病率增加；既往吸烟呈平台（P=0.07）。

讨论部分总结：2010—2023年约1/4美国PE归因死亡发生在ASCVD患者中，该亚组相关死亡率增加约68%。整个评估期存在种族差异，Black American患者PE归因死亡率最高，American Indian/Alaska Native和Hispanic/Latinx人群增幅最陡。年龄<65岁患者较老年患者死亡率上升不成比例。地理上，农村和美国西部AAMR上升最显著，南部绝对死亡数最高。2018—2023年未观察到明确拐点，提示COVID-19大流行不太可能实质影响观察到的趋势。这些趋势与全国ASCVD患病率上升一致，并由高血压、肥胖、糖尿病、当前吸烟和CKD驱动。观察性设计和死亡证明数据限制因果推断。可能原因包括ASCVD患病率增加、心血管风险负担加重、社会决定因素、结构性种族主义及医疗可及性差异。传统心血管危险因素与VTE关系复杂，NHANES危险因素不应解释为PE直接因果决定因素，而是风险环境恶化标志。年轻成人上升可能与共享危险因素、糖尿病、肥胖、脂肪组织功能障碍、炎症、纤溶受损等有关。农村上升与高血压、肥胖、糖尿病、体力活动不足、吸烟负担高，以及初级和亚专科心血管服务、肺栓塞反应团队（Pulmonary Embolism Response Teams，PERT）、抗凝管理可及性有限有关。当前吸烟增加而既往吸烟平台，提示预防和戒烟项目缺口。优势包括大型全国纵向数据、Joinpoint识别拐点、NHANES补充、敏感性分析。局限包括死亡证明误分类、不能直接比较有/无ASCVD、缺少个体临床信息、I82.8/I82.9非特异、NHANES自报偏倚、年度与合并周期不匹配、死亡认证实践变化可能影响2018年后拐点。

研究结论翻译：美国ASCVD患者中与PE相关的年龄调整死亡率正在上升，突显年龄、民族和种族、人口密度和普查区域之间的显著差异；同期ASCVD及其相关合并症和危险因素的年龄调整患病率也增加。为减轻ASCVD负担并减少包括PE在内的主要心血管事件，需要更大的个体患者和公共卫生努力。这包括增强早期、一级和二级心血管预防策略，靶向心脏代谢危险因素，并促进公平的医疗可及性，以扭转这些令人担忧的趋势。