体重指数与住院患者静脉血栓栓塞症发生及死亡的矛盾性关联：一项基于全国医院队列的分析

《Journal of the American Heart Association》：Paradoxical Association of Body Mass Index With Occurrence and Mortality of Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients: A National Hospital‐Based Cohort Analysis

　　

： 背景：体重指数（body mass index，BMI）与静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发生及死亡之间的关联存在争议。本研究旨在探讨BMI与VTE发生及死亡的关联，并探索该关联在不同年龄、性别及医学专科间的一致性。 方法：本研究纳入来自全国医院队列的3 199 526例具有潜在VTE风险的住院患者。研究对象被分为低体重（BMI <18.5 kg/m2）、正常体重（18.5 ≤BMI<24.0 kg/m2）、超重（24.0 ≤BMI<28.0 kg/m2）及肥胖（BMI ≥28.0 kg/m2）。采用logistic回归模型计算比值比（odds ratio，OR）。 结果：在所有参与者中，59 002例（1.8%）在住院期间发生VTE。在调整混杂因素后，与正常体重相比，超重参与者VTE发生风险降低18%（OR，0.82 [95% CI，0.80–0.83]），肥胖参与者降低22%（OR，0.78 [95% CI，0.75–0.81]）。超重/肥胖的保护性关联在年龄≥65岁、女性患者及手术患者中更为显著（交互作用P<0.05），而在内科患者中，肥胖与VTE发生风险升高相关（OR，1.11 [95% CI，1.01–1.21]）。共有636例（1.1%）VTE患者在出院前死亡。未观察到超重/肥胖与VTE后死亡之间存在显著关联。然而，在手术亚组中，肥胖与VTE后死亡风险降低相关（OR，0.37 [95% CI，0.17–0.80]，交互作用P<0.05）。 结论：在有风险的住院患者中观察到BMI与VTE发生之间存在反向关联，该关联在老年、女性及手术亚组中最为显著。值得注意的是，肥胖在内科患者中仍是危险因素，而在发生VTE的外科患者中，肥胖却矛盾性地与较低死亡率相关。

论文解读文章：

一、研究背景与目的

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是全球范围内重要的临床挑战，每年影响约1000万人，是仅次于心肌梗死和卒中的第三大常见血管疾病。在中国，VTE的疾病负担急剧增加，住院VTE发生率从2007年的每10万人口3.2例上升至2016年的17.5例。医院获得性VTE是住院患者非预期死亡的重要原因，不仅影响患者护理质量与安全，还对医疗机构的声誉和经济状况产生负面影响。

肥胖作为心血管疾病的重要危险因素，其全球患病率持续攀升。体重指数（BMI）是衡量体重状态的公认指标，但其与住院期间VTE发生风险及后续死亡率的关联一直是临床研究争论的焦点。部分研究提示较高BMI是VTE的显著危险因素，而另一些研究则呈现相反结果，提示存在"肥胖悖论"——即较低BMI可能与VTE风险增加相关。既往研究存在入院率偏倚、诊断怀疑偏倚及混杂偏倚等局限，且多数研究未充分调整VTE预防措施。因此，本研究利用中国全国性医院队列数据，旨在阐明BMI与中高危住院患者VTE发生风险及结局之间的关联，并探讨该关联在不同年龄、性别和医学专科间的一致性，为制定个体化预防策略提供依据。

二、研究设计与主要结论

本研究基于国家卫生健康委员会单病种质量管理平台数据库，纳入2023年全国31个省份1969家医院的3 199 526例具有潜在VTE风险的住院患者。VTE风险识别依据内科患者的Padua预测评分和外科患者的Caprini预测评分。研究排除了缺失BMI、预测评分及年龄数据的患者。主要结局为VTE发生，次要结局为VTE患者的全因死亡。研究人员采用logistic回归模型计算比值比（OR），并通过限制性立方样条分析BMI与结局的非线性关联，同时进行亚组分析和敏感性分析。

研究发现，住院期间共有59 002例（1.8%）患者发生VTE。在调整混杂因素后，与正常体重相比，超重患者VTE发生风险降低18%（OR，0.82 [95% CI，0.80–0.83]），肥胖患者降低22%（OR，0.78 [95% CI，0.75–0.81]），而低体重患者风险升高18%（OR，1.18 [95% CI，1.15–1.22]）。BMI每增加1 kg/m²，VTE风险降低4%（OR，0.96 [95% CI，0.96–0.97]）。超重/肥胖的保护性关联在年龄≥65岁、女性及手术患者中更为显著。值得注意的是，在内科患者中，肥胖反而与VTE发生风险升高相关（OR，1.11 [95% CI，1.01–1.21]）。在59 002例VTE患者中，636例（1.1%）在出院前死亡。低体重患者死亡风险显著高于正常体重（OR，1.34 [95% CI，1.06–1.69]）。在外科VTE患者中，肥胖与死亡风险降低相关（OR，0.47 [95% CI，0.24–0.89]），而内科VTE患者中未观察到保护性关联。E值计算表明，未测量的混杂因素需与暴露和结局的关联强度达到1.73至3.68才能完全解释主要结果，提示结论具有稳健性。

三、关键技术方法

本研究采用的主要技术方法包括：基于全国性医院队列数据库（单病种质量管理平台，覆盖1969家医院）的大规模回顾性队列研究设计；采用Padua和Caprini预测评分系统对住院患者进行VTE风险分层；运用多变量logistic回归模型进行混杂因素调整；采用限制性立方样条模型分析BMI与结局的非线性剂量-反应关系；通过亚组分析（年龄、性别、内外科）和敏感性分析（排除极端BMI、缺失数据处理、E值计算）验证结果的稳健性。

四、研究结果

1. 1.
   研究人群基线特征

共分析3 199 526例住院患者，平均年龄69.5岁，52.7%为男性。BMI分布为：低体重9.4%，正常体重55.3%，超重27.7%，肥胖7.6%。随BMI升高，收缩压、舒张压、机械预防率和药物预防率呈上升趋势，而心率、呼吸频率和住院时间呈下降趋势。纳入与排除患者仅在年龄上存在差异（排除者约年长1岁）。

1. 2.
   BMI与VTE发生的关联

通过logistic回归分析发现，与正常体重相比，低体重患者VTE风险升高18%，超重和肥胖患者分别降低18%和22%。限制性立方样条分析显示，随BMI增加，VTE风险呈持续下降趋势。亚组分析显示，该反向关联在≥65岁患者（超重OR，0.77；肥胖OR，0.71）较<65岁患者（超重OR，0.95；肥胖OR，0.89）更显著；女性患者（肥胖OR，0.72）较男性（肥胖OR，0.86）获益更大；外科患者中超重（OR，0.81）和肥胖（OR，0.78）均降低VTE风险，而内科患者中肥胖增加VTE风险（OR，1.11）。敏感性分析（额外调整D-二聚体、心脏生物标志物、氧合指数和凝血指标；排除极端BMI；完整数据分析）结果保持一致。

1. 3.
   BMI与VTE患者死亡率的关联

在VTE患者中，低体重患者死亡风险显著高于正常体重（OR，1.34）。超重（OR，0.97）和肥胖（OR，0.89）与死亡风险无显著统计学关联。但在外科VTE患者中，肥胖与死亡风险显著降低相关（OR，0.47），而内科VTE患者中肥胖无保护作用（OR，1.38）。亚组分析未发现显著交互作用，敏感性分析结果一致。

五、讨论与结论

研究人员在讨论部分指出，本研究观察到的"肥胖悖论"现象与既往社区人群研究结果不同，可能源于研究设计差异。既往研究多存在入院率偏倚和诊断怀疑偏倚，且未充分调整VTE预防措施。本研究全面调整了基础、机械和药物预防措施，更真实地反映了BMI与VTE发生的关联。肥胖悖论的潜在机制包括：肥胖提供更好的营养储备和治疗耐受性，尤其在老年和外科患者中更为突出；脂肪组织可隔离亲脂性环境污染物，减轻线粒体损伤；肥胖患者可能获得更密切的医疗监护；以及肥胖相关高血压可能降低VTE风险。性别差异可能与雌激素导致的脂肪分布差异及男性更高的肌少性肥胖患病率有关。外科患者中肥胖的保护作用可能源于手术应激状态下代谢储备的优势及围手术期标准化管理路径。研究人员强调，肥胖与VTE的关联高度依赖于临床情境，并非普遍的生物学保护效应。

研究结论：在特定住院患者亚组（尤其是老年、女性和外科患者）中观察到BMI与VTE发生之间存在反向关联。在外科VTE患者中，肥胖还与死亡率降低相关。然而，肥胖在内科患者中仍是危险因素，提示这些关联具有情境依赖性，而非反映普遍的生物学保护效应。鉴于观察性研究设计及潜在的残余混杂或碰撞分层偏倚，这些发现应被视为假设生成性质，有待进一步研究验证。