《Journal of the American Heart Association》：Effectiveness of Discrete Strategies and Implementation Bundles for Improving Clinician Prescription of Clinical Practice Guideline–Recommended Medications for Atherosclerotic Occlusive Disease: A Systematic Review and Meta‐Analysis
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专业术语翻译摘要：
背景：研究人员旨在确定离散策略（discrete strategies）与实施组合（implementation bundles）在改善临床实践指南（clinical practice guideline, CPG）强烈推荐药物处方给成人动
专业术语翻译摘要：
背景：研究人员旨在确定离散策略（discrete strategies）与实施组合（implementation bundles）在改善临床实践指南（clinical practice guideline, CPG）强烈推荐药物处方给成人动脉粥样硬化闭塞性疾病（atherosclerotic occlusive disease, AOD）患者方面的有效性。
方法：研究人员检索了MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、PsycINFO以及护理与联合健康文献累积索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature）（自建库至2025年12月9日），纳入评估离散策略或实施组合用于改善成人AOD患者CPG强烈推荐药物处方的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。两名研究人员独立筛选标题/摘要及全文，提取数据，评估偏倚风险，并对离散策略和实施组合进行分类。采用随机效应模型（random-effects models）进行Meta分析，使用推荐意见分级评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法评估证据确定性。
结果：研究共纳入31项随机对照试验，涉及29种独特的离散策略和实施组合。在改善CPG强烈推荐药物处方方面效应量最大的实施组合为病例管理（case management）、团队变革（team changes）、持续质量改进（continuous quality improvement）、审计/反馈（audit/feedback）以及临床医生与患者教育（clinician and patient education）的联合方案（相对危险度［relative risk, RR］，2.62［95% CI，2.08–3.29］；中等确定性）。Meta回归分析提示，采用患者教育（patient education）的离散策略和实施组合在改善他汀类药物（statin）（P=0.037）及所有CPG强烈推荐药物（P=0.006）处方方面更为有效。病例管理、团队变革、信息促进传递（facilitated relay of information）与审计/反馈的联合方案可降低全因死亡和新血管事件风险。团队变革改善了所有CPG强烈推荐药物的处方（RR，1.23［95% CI，1.11–1.36］；中等确定性），并降低了主要不良心脏事件（major adverse cardiac event, MACE）风险。
结论：病例管理、团队变革、持续质量改进、审计/反馈以及临床医生与患者教育的联合方案在改善CPG强烈推荐药物处方方面具有最大效应量，并改善了患者结局。团队变革改善了CPG强烈推荐药物处方并降低了主要不良心脏事件风险。
论文解读文章：
一、研究背景与问题
动脉粥样硬化闭塞性疾病（atherosclerotic occlusive disease, AOD）包括脑血管疾病（cerebrovascular disease, CVD）、冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）、外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）及多血管疾病。临床实践指南（clinical practice guideline, CPG）强烈推荐对有症状的AOD成人患者处方抗血小板药物和他汀类药物，对合并高血压者处方降压药，对合并2型糖尿病者处方钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2I）或胰高血糖素样肽1受体激动剂（glucagon-like peptide 1 receptor agonist, GLP1RA）。这些推荐基于多项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的Meta分析，证实上述药物可显著降低冠状动脉、颈动脉及下肢血运重建手术、主要不良心脏事件（major adverse cardiac event, MACE）、主要不良肢体事件、心血管死亡及全因死亡风险。
然而，这些药物在AOD患者中常被处方不足。队列研究显示，仅40%至90%的AOD患者被处方任何抗血小板药物，30%至60%被处方任何他汀类药物，40%至60%被处方任何降压药，仅10%至40%被处方所有CPG强烈推荐药物。更令人担忧的是，不同招募时期的研究中处方不足发生率相似，提示处方状况并未随时间改善。处方不足与MACE、主要不良肢体事件、膝上截肢及全因死亡的显著增加相关。
为改善AOD患者CPG强烈推荐药物的处方，研究者开发了多种离散策略（即单一过程或行动，旨在增强循证医疗的提供）和实施组合（即多种离散策略的组合），并通过RCT进行评估。这些试验在评估的策略、开展环境、患者AOD诊断、所检查药物及目标临床医生类型等方面存在差异，且常同时执行一项以上协同策略，使得难以确定哪种策略或组合在临床实践中最为有效。因此，有必要通过系统评价来明确。
二、研究目的与意义
本系统评价与Meta分析旨在探索离散策略和实施组合在改善临床医生对成人AOD患者处方CPG强烈推荐药物方面的有效性，同时评估这些策略对临床结局和医疗资源使用的影响。该研究对于指导临床实践中的策略选择具有重要价值。
三、主要技术方法
研究人员系统检索了MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中心注册库、PsycINFO及护理与联合健康文献累积索引（自建库至2025年6月6日，并于2025年12月9日更新），无语言限制。两名研究人员独立筛选标题/摘要和全文，提取数据，使用Cochrane偏倚风险工具1评估偏倚风险，并使用精细化有效实践与医疗组织（effective practice and organization of care, EPOC）分类法对离散策略和实施组合进行分类。采用随机效应模型进行Meta分析，使用GRADE方法评估证据确定性，并通过Meta回归分析探讨特定策略与效应量大小的关联。研究方案已在国际前瞻性系统评价注册库注册（注册号CRD42023461317）。
四、研究结果
纳入研究特征：共检索到5800条引文，最终纳入31项RCT，共488,588名AOD患者。多数为整群随机对照试验（26项，83.9%），主要在初级保健（16项，51.6%）或三级保健（12项，38.7%）机构开展。最常见的干预目标临床医生为家庭医生（16项，36.4%）、心脏病专家（8项，18.2%）和普通内科医生（5项，11.4%）。18项试验（58.1%）针对CAD患者，7项（22.6%）针对CVD患者，6项（19.4%）针对一般AOD患者，无针对PAD患者的试验。患者平均年龄67.7岁，73.5%为男性，77.1%为白人，59.2%为既往或当前吸烟者。
偏倚风险评估：多数试验在选择性报告（25项，80.6%）、分配隐藏（22项，71.0%）、随机序列生成（21项，67.7%）和不完整结局数据（16项，51.6%）领域为低偏倚风险。12项试验（38.7%）在结局评估盲法领域为不清楚，8项（25.8%）为高偏倚风险。
策略特征：31项RCT共比较了29种独特的离散策略和实施组合。实施组合使用频率高于离散策略（23项，79.3%），中位使用3种EPOC策略。最常用的单一策略包括临床医生教育（14项，48.3%）、病例管理（14项，48.3%）、信息促进传递（13项，44.8%）和审计/反馈（11项，37.9%）。最常用的对照组策略为常规护理（28项，77.8%）。
他汀类药物处方：29项RCT比较了不同策略对他汀处方的影响。效应量最大的离散策略包括信息促进传递（RR，1.26［95% CI，1.11–1.43］；低确定性）、审计/反馈（几何均数比［ratio of geometric mean, RoGM］，1.14［95% CI，1.12–1.16］；中等确定性）和团队变革（RR，1.13［95% CI，1.05–1.22］；中等确定性）。效应量最大的实施组合为病例管理、团队变革、持续质量改进、审计/反馈、临床医生教育与患者教育的联合方案（RR，1.24［95% CI，1.14–1.36］；中等确定性）。
抗血小板药物处方：20项RCT比较了不同策略对抗血小板处方的影响。审计/反馈是唯一显著改善抗血小板处方的离散策略（RoGM，1.19［95% CI，1.18–1.19］；中等确定性）。效应量最大的实施组合为信息促进传递、持续质量改进、审计/反馈与临床医生教育的联合方案（RR，1.18［95% CI，1.11–1.26］；中等确定性）。
降压药处方：12项RCT比较了不同策略对降压药处方的影响。团队变革是唯一改善降压药处方的离散策略（RR，1.11［95% CI，1.03–1.20］；低确定性）。效应量最大的实施组合为信息促进传递、临床医生教育与患者教育的联合方案（RR，1.43［95% CI，1.02–2.00］；低确定性）。
低剂量利伐沙班联合单抗血小板药物：无RCT描述策略对低剂量利伐沙班联合抗血小板药物处方的影响。
SGLT2Is和GLP1RAs处方：一项RCT描述了策略对SGLT2Is和GLP1RAs处方的影响。改善处方效果最大的实施组合为病例管理、团队变革、持续质量改进、审计/反馈、临床医生教育与患者教育的联合方案（RR，1.70［95% CI，1.49–1.94］；中等确定性）。
所有CPG强烈推荐药物处方：9项RCT描述了策略对全部CPG强烈推荐药物处方的影响。团队变革是唯一改善全部CPG强烈推荐药物处方的离散策略（RR，1.23［95% CI，1.11–1.36］；中等确定性）。效应量最大的实施组合为病例管理、团队变革、持续质量改进、审计/反馈、临床医生教育与患者教育的联合方案（RR，2.62［95% CI，2.08–3.29］；中等确定性）。
Meta回归分析：使用患者教育的策略在改善他汀类药物（P=0.037）和所有CPG强烈推荐药物（P=0.006）处方方面更为有效。使用临床医生提醒的策略在改善降压药处方方面效果较差（P=0.046）。
临床和医疗资源使用结局：9项RCT描述了策略对临床和医疗资源使用结局的影响。病例管理、团队变革、信息促进传递与审计/反馈的联合方案降低了全因死亡风险（RR，0.48［95% CI，0.23–0.98］；低确定性）和新血管事件风险（RR，0.77［95% CI，0.65–0.91］；低确定性）。病例管理、团队变革、信息促进传递、临床医生教育与临床医生提醒的联合方案降低了心肌梗死风险（RR，0.33［95% CI，0.12–0.90］；低确定性）。团队变革降低了MACE风险（RR，0.76［95% CI，0.65–0.89］；低确定性）。
五、讨论与结论
本系统评价发现，病例管理、团队变革、持续质量改进、审计/反馈以及临床医生与患者教育的联合方案在改善CPG强烈推荐药物处方方面具有最大效应量，且改善了患者结局。团队变革单独使用即可改善所有CPG强烈推荐药物的处方，并降低MACE风险。Meta回归分析提示患者教育是提高他汀类药物和全部CPG强烈推荐药物处方效果的重要因素。研究结论为：旨在改善AOD患者CPG强烈推荐药物处方的利益相关者应考虑采用上述联合方案；若限于使用离散策略，可考虑单独使用团队变革。
