《Journal of the American Heart Association》：Opportunities to Address Barriers to Enrollment in Food is Medicine Programs: Lessons Learned From the SUPeRFOOD Trial
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随着慢性病管理成本持续攀升，美国各利益相关方致力于寻找改善人群健康并控制成本的新型干预措施。尽管超加工、营养贫乏且能量密集的食物已被证实与慢性病进展相关1，但仅有约10%的美国人摄入了推荐日摄入量的蔬菜2。超过60%的美国成年人至少患有一种慢性病，其中许多受饮
随着慢性病管理成本持续攀升，美国各利益相关方致力于寻找改善人群健康并控制成本的新型干预措施。尽管超加工、营养贫乏且能量密集的食物已被证实与慢性病进展相关1，但仅有约10%的美国人摄入了推荐日摄入量的蔬菜2。超过60%的美国成年人至少患有一种慢性病，其中许多受饮食影响3。因此，“食物即药物”（Food is Medicine, FiM）项目被提议作为饮食敏感性疾病的辅助治疗手段。
美国心脏协会将FiM定义为嵌入医疗服务提供系统内的项目，通过提供医疗定制营养（Medically Tailored Nutrition, MTN），包括医疗定制餐（Medically Tailored Meals, MTM）和医疗定制食品杂货（Medically Tailored Groceries, MTG），以改善慢性病管理并减少食物与营养不安全4-6。FiM的资金主要来源于州级医疗补助（Medicaid）豁免，以及2018年联邦《创建高质量结果与改善慢性病护理所需成果法案》，该法案允许联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）受益人接受FiM以应对慢性病5,7,8。主要来自观察性研究和小型试点研究的证据表明，对慢性病患者实施MTN可改善饮食质量和血糖指数，同时减少急诊就诊、住院及总医疗支出6,9。
尽管FiM项目具有巨大潜在获益，但实施不一致、资金与监管监督多变以及后勤障碍阻碍了其广泛推广。已知障碍包括患者和临床医生认知不足、临床工作流程和转诊支持缺乏、护理协调碎片化，以及与患者相关的获取途径、文化适宜性、口味偏好和首选语言等问题。
SUPeRFOOD（增强启动与参与“食物即药物”项目支持）试点研究是一项随机对照试验，旨在评估提高MTN支持采纳率的机制。患有饮食敏感性疾病（如充血性心力衰竭）并接受心脏康复的成年患者被转诊至由非营利组织Project Open Hand提供的MTN项目，在12周干预期内接受营养评估、营养师咨询以及MTM或MTG服务。SUPeRFOOD试验的主要结果将另行报告。本研究的目的是分析整个研究人群中接受FiM获益的保险障碍。
在2024年8月至2025年9月期间入组的84名SUPeRFOOD试验参与者中，50.0%为女性，53.6%自我认同为白人，平均年龄为61.0±14.2岁。9名（11%）参与者由Anthem Blue Cross Medi-Cal承保，27名（32%）由旧金山健康计划（San Francisco Health Plan, SFHP）Medi-Cal承保，48名（57%）由其他健康计划承保，包括联邦医疗保险优势计划。由Medi-Cal管理式护理计划承保的参与者主要通过其保险资助的FiM获益（通过一项名为Community Supports的项目），而其他参与者的资金来自研究或Project Open Hand管理的项目8。
对于通过保险获得FiM的参与者，首次获得FiM获益需完成以下步骤：（1）向保险公司提交申请，（2）获得保险公司批准，（3）入组FiM项目，（4）咨询注册营养师，（5）接受为期12周的餐食或食品杂货配送或自取。未通过保险获益获得FiM的参与者被直接转诊至FiM项目（步骤3）。从随机分组到获得FiM获益授权的时间在不同保险公司之间存在显著差异。Anthem Blue Cross从随机分组到保险授权的中位时间为39天（四分位距[IQR]，22–96.5），而SFHP为11天（IQR，7–14）。同样，Anthem Blue Cross受益者从随机分组到入组FiM项目的中位时间为64天（IQR，50–101），而SFHP受益者为27天（IQR，20–38）。被直接转诊至FiM项目的个体从随机分组到入组FiM项目的中位时间为21天（IQR，15–24.5）。
即使入组后，参与者获得的食物量也因承保服务而异，而非基于营养建议。研究人员以“餐食单位”量化食物获益，定义为1个7份装MTM或1箱MTG。例如，7份装MTM包含至少500千卡热量、25至35克蛋白质且钠含量低于800毫克的餐食；1箱MTG包含完整食材（蛋白质、乳制品、豆类、水果和蔬菜）或无需制备的物品。在随机分组后12周内，70名参与者至少获得1个餐食单位（83%）。Anthem Blue Cross成员获得的中位餐食单位为0个（IQR，0–3），而SFHP成员获得的中位数为14个（IQR，8–18）。通过其他机制承保的个体获得的中位数为14.5个餐食单位（IQR，10.5–18）。在12周内，Anthem Blue Cross受益者获得的最大餐食单位数为9个，而SFHP为22个，其他保险公司为20个。
多学科研究团队确定了导致SUPeRFOOD试验中入组时间、MTM/MTG启动和获益使用差异性的几个因素。首先，各保险公司的转诊和审批流程缺乏标准化。每个提供者要求不同的信息并使用不同的提交方式，包括安全电子邮件或专有软件。保险授权表格要求提供与资格无关的大量信息，且由于工作流程透明度有限和联系人不清，申请状态追踪颇具挑战。
其次，资格标准因保险公司而异，且申请MTM与MTG需要分别审批。当参与者需求导致MTM与MTG之间转换时，需要重新审批，导致对患者不断变化需求的适应性极低。
第三，入组前要求可能延迟了急性疾病或手术后恢复期患者获得获益的时间。SFHP要求在获得MTM或MTG前与营养师会面的要求阻碍了获益的快速交付。尽管营养师评估是FiM项目的核心，但不应成为开始接受基本获益的限制性步骤。最后，支付方根据标准获益分配限额而非临床建议批准不同数量的餐食单位，导致获益水平不一致。
初次批准后，获益续期流程同样繁琐。频繁的续期要求、文件请求和不断变化的监管指南造成了大量行政负担，对于管理慢性病、行动受限、精神健康障碍以及工作或照护责任的个体而言可能负担过重。
尽管存在这些挑战，参与者反馈表明对FiM服务高度支持。根据净推荐值，73%的参与者为“推荐者”（评分9或10分，满分10分），13%为“贬损者”（评分0–6分），净推荐值为+60%（95% CI，38.3%–75.0%）10。对干预措施的满意度（5分量表）较高，96.3%的受访者报告体验为优秀或良好，90.7%报告获得了他们想要的服务类型，85.2%报告项目满足了他们全部或大部分健康饮食需求。超过90%的受访者指出FiM获益帮助他们更有效地应对心血管健康状况。这些积极的患者报告体验为优化MTN获益获取的努力提供了额外支持4,6。
SUPeRFOOD试验揭示了该研究人群中FiM项目的审批流程碎片化且异质性高，要求和流程多变导致大量行政负担，造成MTN获益交付机会的错失。为解决这些问题，研究人员建议建立标准化转诊系统，采用统一申请和资格要求。各保险公司的审批流程应协调一致，以减少过重的负担。尽管临床文件对确立医疗需求至关重要，但应简化要求以避免阻碍合格患者。为增强以患者为中心，建议所有申请人同时获批MTM和MTG，以便随临床和社会需求变化提供灵活性。明确的营养标准对于实现MTN获益的统一性至关重要。应在各支付方之间确定标准化的MTN获益分层，以减少获益交付的差异。应确定简化的续期流程，以便通过简单文件证明持续的医疗需求，而无需完成完整的重新申请。最后，应确定纳入灵活性以考虑个体患者医疗状况、准备程度和资源的机遇。
尽管所呈现的结果反映了单中心试点研究的经验，其他研究者也注意到行政复杂性导致的转诊障碍、复杂护理协调需求以及获益交付延迟可能影响MTM的实施和采纳11。然而，所识别的障碍和提出的解决方案需要在不同医疗系统间进一步验证后方可广泛推广。因此，未来研究应捕捉MTN不断增长的纵向经验，并表征不同地理区域、护理环境和保险提供者间采纳的障碍和促进因素。
营养是慢性病管理的关键组成部分。FiM项目可改善短期和长期健康结局、减少医疗支出并减少慢性病患者的食物与营养不安全。然而，SUPeRFOOD试验强调，多变的资格要求和审批流程、项目透明度缺乏以及行政负担持续制约着采纳。解决这些障碍需要协调一致的努力，以简化入组流程、标准化资格要求并简化续期流程，同时保持适当的临床监督。这些改进对于扩大FiM干预措施的公平获取并最大化其对人群健康和医疗价值的影响至关重要。
论文解读：SUPeRFOOD试验揭示“食物即药物”项目入组障碍及其破解路径
一、研究背景与问题提出
随着慢性病管理成本持续攀升，美国医疗体系面临改善人群健康与控制支出的双重压力。尽管超加工、营养贫乏且能量密集的食物已被证实与慢性病进展密切相关，但仅有约10%的美国人达到推荐蔬菜摄入量，超过60%的美国成年人至少患有一种受饮食影响的慢性病。在此背景下，“食物即药物”（Food is Medicine, FiM）项目被提出作为饮食敏感性疾病的辅助治疗手段。美国心脏协会将FiM定义为嵌入医疗服务提供系统、提供医疗定制营养（Medically Tailored Nutrition, MTN）的项目，涵盖医疗定制餐（Medically Tailored Meals, MTM）和医疗定制食品杂货（Medically Tailored Groceries, MTG）。FiM资金主要来源于州级医疗补助（Medicaid）豁免及2018年联邦《创建高质量结果与改善慢性病护理所需成果法案》。已有观察性研究和小型试点研究表明，MTN可改善慢性病患者的饮食质量和血糖指数，并减少急诊就诊、住院及总医疗支出。然而，FiM项目的实施面临诸多障碍，包括实施不一致、资金与监管多变、后勤限制、患者和临床医生认知不足、转诊工作流程缺乏支持、护理协调碎片化以及患者层面的获取途径、文化适宜性、口味偏好和语言等问题。这些障碍严重制约了FiM项目的广泛推广和公平获取。
二、研究设计与主要发现
SUPeRFOOD（增强启动与参与“食物即药物”项目支持）试点研究是一项随机对照试验，旨在评估提高MTN支持采纳率的机制。研究对象为患有饮食敏感性疾病（如充血性心力衰竭）并接受心脏康复的成年患者，他们被转诊至非营利组织Project Open Hand提供的MTN项目，在12周干预期内接受营养评估、营养师咨询以及MTM或MTG服务。本研究聚焦于分析整个研究人群中接受FiM获益的保险障碍。2024年8月至2025年9月期间共入组84名参与者，其中50.0%为女性，53.6%为白人，平均年龄61.0±14.2岁。保险分布方面，11%由Anthem Blue Cross Medi-Cal承保，32%由旧金山健康计划（SFHP）Medi-Cal承保，57%由其他健康计划（含联邦医疗保险优势计划）承保。Medi-Cal管理式护理计划承保者主要通过保险资助的Community Supports项目获得FiM获益，其他参与者资金来自研究或Project Open Hand。
三、关键技术方法
研究人员采用随机对照试验设计，通过多学科团队协作对84名心脏康复患者进行为期12周的MTN干预。研究使用“餐食单位”量化食物获益，定义为1个7份装MTM或1箱MTG。数据收集涵盖从随机分组到保险授权、入组及获益获取的时间节点，并采用净推荐值（Net Promoter Score）和5分量表评估参与者满意度。样本队列来源于旧金山地区接受心脏康复的成年慢性病患者。
四、研究结果
保险审批流程的显著异质性。 从随机分组到保险授权的中位时间在保险公司间差异显著：Anthem Blue Cross为39天（IQR，22–96.5），而SFHP仅为11天（IQR，7–14）。从随机分组到入组FiM项目的中位时间，Anthem Blue Cross受益者为64天（IQR，50–101），SFHP为27天（IQR，20–38），直接转诊者为21天（IQR，15–24.5）。这一发现表明保险审批流程的碎片化直接导致获益交付延迟。
获益交付数量的显著不均衡。 在12周内，83%的参与者至少获得1个餐食单位。Anthem Blue Cross成员获得的中位餐食单位为0个（IQR，0–3），而SFHP成员为14个（IQR，8–18），其他承保方式者为14.5个（IQR，10.5–18）。最大获益量方面，Anthem Blue Cross受益者为9个单位，SFHP为22个，其他保险公司为20个。获益数量取决于承保服务而非营养建议，导致获益水平严重不一致。
行政流程的多重障碍。 研究团队识别出以下关键障碍因素：第一，各保险公司转诊和审批流程缺乏标准化，要求信息不同、提交方式各异，且申请状态追踪困难；第二，资格标准因保险公司而异，MTM与MTG需分别审批，需求转换时需重新审批，适应性极低；第三，入组前要求（如SFHP要求先与营养师会面）延迟了急性疾病或术后恢复期患者的获益获取；第四，支付方根据标准获益分配限额而非临床建议批准餐食单位数量。此外，初次批准后的续期流程同样繁琐，频繁的续期要求、文件请求和不断变化的监管指南造成沉重行政负担。
高患者满意度与支持度。 尽管存在上述障碍，参与者反馈显示对FiM服务高度支持。净推荐值为+60%（95% CI，38.3%–75.0%），73%为“推荐者”，13%为“贬损者”。96.3%的受访者报告体验为优秀或良好，90.7%获得期望的服务类型，85.2%认为项目满足全部或大部分健康饮食需求，超过90%指出FiM获益帮助其更有效应对心血管健康状况。
五、讨论与结论
研究人员指出，SUPeRFOOD试验揭示了FiM项目审批流程的碎片化和异质性，多变的要求和流程产生显著行政负担，导致MTN获益交付机会的错失。为此，研究人员提出系统性解决方案：建立标准化转诊系统，采用统一申请和资格要求；协调各保险公司审批流程以减少负担；简化临床文件要求以避免阻碍合格患者；建议所有申请人同时获批MTM和MTG以增强灵活性；确定标准化MTN获益分层以减少获益交付差异；建立简化续期流程；并纳入考虑个体患者医疗状况、准备程度和资源的灵活性。研究结论强调，营养是慢性病管理的关键组成部分，FiM项目可改善短期和长期健康结局、减少医疗支出并减少食物与营养不安全。然而，多变的资格要求和审批流程、项目透明度缺乏及行政负担持续制约采纳。解决这些障碍需要协调一致的努力以简化入组流程、标准化资格要求并简化续期流程，同时保持适当的临床监督。这些改进对于扩大FiM干预措施的公平获取并最大化其对人群健康和医疗价值的影响至关重要。研究也承认其结果来自单中心试点研究，所识别的障碍和解决方案需在不同医疗系统间进一步验证后方可广泛推广，未来研究应捕捉MTN不断增长的纵向经验并表征不同地理区域、护理环境和保险提供者间的采纳障碍与促进因素。
