《JACC: Case Reports》：IVUS-Guided Tip Detection and Distal Anchor Assisted Stent Push for a Protruding Ostial Stent
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中文翻译：目的：主动脉开口部支架过度突入需要适当调整以达到最佳着陆区。研究人员报告了一例使用血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）引导的尖端探测（tip detection, TD）技术联合远端锚定球囊（distal anc
中文翻译：目的：主动脉开口部支架过度突入需要适当调整以达到最佳着陆区。研究人员报告了一例使用血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）引导的尖端探测（tip detection, TD）技术联合远端锚定球囊（distal anchor balloon）支撑下支架推送（stent push）技术成功解决问题的病例。关键步骤：一枚药物洗脱支架（drug-eluting stent, DES）在右冠状动脉（right coronary artery, RCA）开口部释放后过度突入主动脉，导致引导导管（guiding catheter, GC）脱位。研究人员采用IVUS引导的TD方法，成功将导丝推进至支架管腔内。在远端锚定球囊支撑下，实施支架推送技术，将突入的支架矫正至最佳位置。潜在陷阱：IVUS引导的TD技术能够实时显示支架近端边缘和导丝尖端，有助于精确重新穿导丝。远端锚定球囊支撑提供了足够的后座支撑力，从而有效实现支架的纵向变形。核心要点：IVUS引导的TD方法联合远端锚定球囊支撑的支架推送技术是处理主动脉开口部支架过度突入的有效策略。
论文解读：一、研究背景与目的
主动脉开口部（aorto-ostial）冠状动脉病变的支架精确定位是介入心脏病学中的技术难点。理想的支架近端边缘位置应在主动脉-开口平面（aorto-ostial plane）以内1 mm的着陆区内。支架对冠状动脉开口覆盖不足会增加支架内再狭窄（in-stent restenosis）的风险，而支架过度突入主动脉则可能因内皮化不充分导致支架内血栓形成（stent thrombosis），并可能损伤主动脉瓣叶。此外，过度突入的支架还可能妨碍引导导管（guiding catheter, GC）重新进入冠状动脉，尤其是导丝穿越已植入支架时更为困难。
目前已有多种技术用于辅助开口部支架的精确置放，包括血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）标记法、双导丝技术、缓冲导丝技术（bumper wire technique）、漂浮球囊技术（floating balloon technique）及Szabo技术等。然而，由于二维影像在解读主动脉开口区三维解剖结构方面的固有局限性，以及操作过程中GC频繁脱位导致系统不稳定，主动脉开口部病变的精确支架定位仍具挑战性，常导致支架过度突入主动脉。
本研究旨在报告一例右冠状动脉（right coronary artery, RCA）开口部病变支架植入后发生支架过度突入主动脉及GC脱位的病例，并介绍采用IVUS引导的尖端探测（tip detection, TD）方法联合远端锚定球囊支撑下支架推送技术成功处理该并发症的经验。
二、研究内容与结论
研究人员报告了一例80岁女性患者，因静息性胸痛就诊，既往有高血压、血脂异常及因完全性房室传导阻滞植入永久起搏器病史。冠状动脉CT血管造影显示RCA中段严重狭窄或闭塞，诊断为不稳定型心绞痛。急诊冠状动脉造影证实RCA中段完全闭塞，伴来自左冠状动脉的侧支循环（Rentrop 2级）。因RCA为优势型，研究人员选择股动脉入路以提供更强后座支撑。采用7-F Amplatz-left型GC，工作导丝成功通过病变实现再灌注。IVUS显示病变处向心性非钙化粥样斑块，并延伸至RCA近段。使用3.0 mm切割球囊预扩张后，IVUS显示RCA开口部出现内膜撕裂，可能由GC损伤所致。为覆盖初始撕裂，在IVUS标记引导下从RCA开口部植入一枚3.0/48 mm药物洗脱支架，并使用3.75 mm非顺应性球囊（noncompliant balloon, NCB）进行后扩张。术后IVUS显示支架近端过度突入主动脉约5.0 mm。研究人员尝试使用5.0 mm NCB从主动脉侧推送支架，但因后座支撑不足导致GC脱位，导丝亦脱出。重新穿过的导丝穿过支架侧网孔，即使采用knuckle导丝技术仍无法通过支架中央管腔。通过该重新穿过的导丝推进IVUS，可清晰显示支架近端边缘。在实时IVUS引导下采用TD方法，第二根软导丝成功从支架近端边缘重新插入支架管腔。随后使用双腔导管将第三根导丝推进至RCA，3.75 mm球囊沿第三根导丝通过并在支架远端段充盈实现远端锚定。在远端锚定球囊支撑下，使用5.0 mm NCB实施支架推送技术，将突入的支架纵向变形矫正。推送后对支架近端进行后扩张，最终IVUS确认支架成功纵向变形，突入主动脉约1.2 mm，属可接受范围。最终造影显示冠状动脉血流充分，无并发症。1年随访患者无胸痛发作。
三、主要关键技术方法
本研究涉及的核心技术方法包括：IVUS引导的TD方法（利用IVUS实时显示支架近端边缘和导丝尖端位置，引导导丝精确进入支架真腔）；远端锚定球囊技术（在支架远端段充盈球囊以提供额外后座支撑，稳定系统）；支架推送技术（使用大直径球囊在远端锚定支撑下对突入主动脉的支架段进行纵向变形矫正）。
四、研究结果
（一）病例特点与初始处理：急诊造影显示RCA中段完全闭塞伴侧支循环，经股动脉入路、7-F Amplatz-left GC及工作导丝成功实现再灌注。IVUS显示病变处及近段弥漫性动脉粥样硬化斑块。预扩张后IVUS发现RCA开口部内膜撕裂，遂从开口部植入3.0/48 mm药物洗脱支架。
（二）支架过度突入与导丝重新穿入：后扩张后IVUS显示支架近端突入主动脉约5.0 mm，GC脱位。初次尝试推送支架失败且导丝脱出。重新穿过的导丝通过支架侧网孔，无法进入真腔。在IVUS引导下采用TD方法，第二根导丝成功从支架近端边缘进入支架管腔。
（三）远端锚定球囊支撑下支架推送：第三根导丝经双腔导管进入RCA，3.75 mm球囊在支架远端段充盈实现锚定。在远端锚定支撑下，使用5.0 mm NCB实施支架推送，成功将突入支架纵向变形矫正。
（四）最终结果与随访：推送后对支架近端后扩张，IVUS确认支架突入主动脉约1.2 mm，属可接受范围。最终造影显示血流充分，无并发症。1年随访患者无胸痛。
五、讨论与结论
研究人员指出应用该技术时需注意以下陷阱：第一，TD方法引导导丝进入支架真腔有时可能困难，此时可优化GC位置和调整导丝尖端形状，实时IVUS引导下精确控制导丝操作至关重要。若仍无法进入真腔，可考虑替代性重新穿导丝策略，如双导丝技术、球囊辅助技术和圈套技术（snare technique）。TD方法最初是为慢性完全闭塞（chronic total occlusion, CTO）PCI中实时精确导丝导航而开发，现已应用于开放血管PCI中困难分支穿导丝，对引导导丝进入突入支架的真腔亦有助益。第二，支架纵向变形过程中后座支撑不足是重要技术陷阱。远端锚定球囊支撑提供了额外后座并稳定系统，使突入支架段得以有效变形。若无法获得足够后座支撑，应避免进一步强力球囊充盈或支架推送，并考虑替代策略。研究人员提出了处理主动脉开口部支架过度突入的实用管理流程：IVUS确认过度突入后，首先建立导丝进入支架真腔的通道；当导丝穿过支架侧网孔时，可采用TD方法将导丝重新导入真腔；若TD引导的真腔重新穿导丝困难，可考虑替代性重新穿导丝策略；若真腔穿导丝成功，可在足够远端锚定支撑下使用大球囊尝试支架纵向变形；若纵向变形不充分，应根据患者解剖结构和可用器械考虑替代性补救策略，包括支架取出和专用球囊近端支架边缘修饰等。结论：研究人员报告了一例RCA开口部支架突入病例，通过TD方法重新穿导丝，并在远端锚定球囊支撑下使用大球囊实施支架推送技术成功调整。IVUS引导的TD方法有助于引导导丝进入支架管腔。主动脉开口部冠状动脉支架的精确置放技术上具有难度，支架突入有时难以避免。然而，远端锚定球囊支撑下的支架推送技术可成为调整支架过度突入的有效方法。尽管1年随访期间未观察到不良事件，但支架纵向变形的长期耐久性和机械学后果仍不确定，此为本文的局限性。核心要点：IVUS引导的TD方法联合远端锚定球囊支撑的支架推送技术是处理主动脉开口部支架过度突入的有效策略。
