阿加曲班抗凝用于肝素诱导的血小板减少症患者清醒镇静下经颈动脉TAVR：病例报告

《JACC: Case Reports》：Argatroban Anticoagulation for Transcarotid TAVR Under Conscious Sedation in a Patient With Heparin-Induced Thrombocytopenia

　　

目的：描述在肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）患者于清醒镇静下接受经颈动脉经导管主动脉瓣置换术（transcarotid transcatheter aortic valve replacement, TAVR）时使用阿加曲班抗凝。
关键步骤：停用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）治疗并启动静脉阿加曲班，进行抗凝血因子IIa（anti–factor IIa）监测。程序性抗凝包括阿加曲班负荷剂量，随后根据活化凝血时间（activated clotting time, ACT）指导持续输注。超声引导下中间颈丛阻滞（intermediate cervical plexus block）联合瑞芬太尼（remifentanil）镇静维持意识，以便进行神经功能评估。术后恢复阿加曲班，随后过渡至维生素K拮抗剂治疗。
潜在陷阱：在阿加曲班下进行手术颈动脉入路需要谨慎平衡血栓与出血风险。为神经功能监测而维持意识增加了麻醉挑战，需要为颈动脉暴露提供充分麻醉，同时避免过度镇静；中间颈丛阻滞可能导致吞咽困难（dysphagia）。
核心信息：将阿加曲班抗凝与局部区域麻醉（locoregional anesthesia）整合，可能满足肝素诱导的血小板减少症患者接受经颈动脉经导管主动脉瓣植入术时手术颈动脉入路与连续神经功能监测的相互竞争需求。

研究背景与目的：主动脉瓣狭窄影响高收入国家约3%的人口，并随人口老龄化持续增加。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）现被推荐为70岁以上或外科手术禁忌患者的一线选择。对于不适合经股动脉入路的患者，可采用经颈动脉入路TAVR；该入路需要不同的组织流程，涉及手术团队，并需仔细考虑出血与血栓并发症之间的平衡。充分的程序性抗凝对预防血栓栓塞事件至关重要，包括TAVR期间常被检测到的脑栓塞。未分馏肝素（unfractionated heparin, UFH）仍是首选抗凝剂。然而，在肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）患者中接受经颈动脉TAVR时，替代抗凝带来特殊挑战，因为与标准经皮经股动脉入路不同，经颈动脉入路需要手术暴露和操作颈动脉，增加血栓与出血风险平衡的重要性。此外，需要替代入路的患者常伴广泛血管病，颈动脉操作带来额外神经担忧。因此，术中维持意识可允许连续神经功能评估，但仍需为手术颈动脉暴露提供充分麻醉。既往研究已证明经颈动脉TAVR在局部或局部区域麻醉下可行。研究人员描述了一种整合阿加曲班抗凝、手术颈动脉入路、局部区域麻醉和连续神经监测的实用策略，用于一例接受经颈动脉TAVR的HIT患者。

病例摘要：一名64岁男性，既往有周围动脉闭塞性疾病、混合冠状动脉和瓣膜性心脏病伴重度主动脉瓣狭窄、既往吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）和2型糖尿病，被转诊至研究人员中心接受经颈动脉TAVR。其周围动脉病曾需多次血管手术，包括截肢和下肢血运重建手术；由于尽管接受双联抗血小板治疗仍反复发生急性肢体缺血事件，已启动长期氟茚二酮（fluindione）抗凝。2024年7月因急性肢体缺血住院期间，启动UFH后并发HIT，抗PF4抗体（anti-PF4 antibodies）阳性，并因动脉血栓导致肢体缺血恶化。2024年7月18日血小板计数最低达56 × 10⁹/L，临床过程最终需要左下肢截肢。此后，主动脉瓣狭窄进展至重度且有症状阶段，出现呼吸困难和心力衰竭失代偿并需住院。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）显示主动脉瓣面积为0.88 cm²，平均跨瓣压差为30 mm Hg，峰值主动脉流速为3.6 m/s，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）为40%。其EuroSCORE II为3.99%。患者因此接受TAVR评估，但术前计算机断层扫描（computed tomography, CT）显示广泛髂股动脉粥样硬化，最小血管直径<5 mm，排除经股动脉入路，并显示右颈内动脉高达70%狭窄。心脏团队基于机构经验选择左侧经颈动脉入路。基线肾功能和肝功能保留，血清肌酐为69 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶为26 U/L，丙氨酸氨基转移酶为22 U/L，总胆红素为14 μmol/L。术前评估还包括肺功能检查，显示中度阻塞性模式，Tiffeneau比为61%，重复抗PF4抗体检测仍为阳性。TAVR时，即HIT事件后10个月，血小板计数已恢复至164 × 10⁹/L。经多学科心脏团队讨论后，研究人员选择不采用全身麻醉，原因是颈动脉狭窄和呼吸障碍，并在阿加曲班下进行术中抗凝，按既定方案实施。

关键技术方法：该研究为单中心病例报告，样本来源为转诊至研究者中心的1例64岁男性患者。主要方法包括：术前停用氟茚二酮，监测国际标准化比值（international normalized ratio, INR），当INR降至2.5以下时启动阿加曲班2 μg/kg/min，以抗凝血因子IIa（anti–factor IIa）活性监测，目标范围0.5-1.5 μg/mL；手术日提前4小时中断阿加曲班输注，颈动脉钳夹前给予100 μg/kg负荷量5-10分钟，随后以5 μg/kg/min持续输注，ACT目标300-400秒；超声引导下C3-C4水平中间颈丛阻滞，使用0.375%罗哌卡因（ropivacaine）20 mL，并以瑞芬太尼镇静维持意识；左侧经颈动脉TAVR，右股动脉经6-F鞘管入路用于造影引导，左颈动脉使用18-F鞘管，26-mm Edwards SAPIEN 3经导管心脏瓣膜在220次/分快速心室起搏下释放，未行预扩张；术后无出血并发症时以2 μg/kg/min重启阿加曲班，每4小时评估抗凝血因子IIa活性，恢复氟茚二酮，INR连续2次达2-3后停用阿加曲班。

研究结果：
病例摘要：通过病史、检查、影像学和实验室评估，研究人员确认患者为HIT后状态，存在重度症状性主动脉瓣狭窄且经股动脉入路被广泛髂股动脉病变排除，右颈内动脉狭窄，最终选择左侧经颈动脉TAVR并在阿加曲班抗凝下进行。
操作步骤：Step 1 术前抗凝管理：通过停用氟茚二酮并每日监测INR，在INR<2.5时启动阿加曲班2 μg/kg/min，以抗凝血因子IIa活性监测并目标0.5-1.5 μg/mL，完成术前替代抗凝。Step 2 阿加曲班中断与围术期抗凝：手术日提前4小时中断阿加曲班，颈动脉钳夹前给予负荷量并持续输注，以ACT 300-400秒为目标，实现围术期抗凝监测。Step 3 局部区域麻醉：通过超声引导下C3-C4水平中间颈丛阻滞，注射0.375%罗哌卡因20 mL，联合瑞芬太尼镇静维持意识，从而可在术中持续进行神经功能评估。Step 4 经颈动脉TAVR：采用左侧经颈动脉入路，右股动脉6-F鞘管用于造影引导，左颈动脉18-F鞘管，26-mm Edwards SAPIEN 3瓣膜在220次/分快速心室起搏下成功释放，无需预扩张；最终造影和超声评估显示瓣膜位置最佳，无残余主动脉瓣反流。Step 5 术后抗凝与维生素K拮抗剂过渡：术后无出血并发症，以2 μg/kg/min重启阿加曲班，每4小时评估抗凝血因子IIa活性，手术当晚恢复氟茚二酮，INR连续2次达2-3后停用阿加曲班，患者术后第6天出院，无围术期并发症。
潜在陷阱：第一个挑战来自替代抗凝与手术颈动脉入路之间的相互作用。经颈动脉TAVR围术期抗凝尤其具有挑战性，因为手术颈动脉暴露的出血风险必须与瓣膜植入的血栓风险相平衡。HIT发生于0.2%-5%接受肝素治疗的成人中，在心脏和血管手术中更常见。因此HIT患者需要UFH替代。比伐卢定（bivalirudin）已在随机BRAVO-3试验中作为TAVR期间肝素替代方案接受评估，而既往阿加曲班经验限于经股动脉TAVR，即无手术颈动脉暴露的情形。国际指南认可两者均为HIT患者的非肝素抗凝选择。研究人员基于机构在心脏手术中使用阿加曲班的经验选择阿加曲班。给药方案改编自该经验，使用低于经皮冠状动脉介入治疗描述的剂量，以考虑手术颈动脉暴露相关出血风险，并将抗凝滴定至ACT 300-400秒。据研究人员所知，这是首例经颈动脉TAVR中阿加曲班抗凝报告。关键考虑是围术期全程使用适当的抗凝监测：术前抗凝血因子IIa活性、TAVR期间ACT、术后过渡至口服抗凝时INR。第二个挑战源自同一经颈动脉入路：手术颈动脉暴露需要充分麻醉，而维持意识可在颈动脉操作期间提供连续神经功能评估。尽管既往系列提示无全身麻醉TAVR期间神经事件发生率低，但比较数据仍有限，尤其是经颈动脉入路。中间颈丛阻滞可为手术颈动脉暴露提供有效麻醉，但需要精细技术。超声引导可识别相关解剖结构并准确沉积局麻药，从而限制意外扩散。应特别注意局麻药扩散至邻近神经结构导致吞咽困难的风险，这可能损害清醒镇静患者的气道保护。因此，该阻滞应在超声引导下由有经验的操作者实施，使用长效局麻药以在整个手术期间提供镇痛，同时尽量减少额外镇静剂需求。
讨论总结与结论翻译：本研究讨论指出，在持续抗PF4阳性、需手术颈动脉入路且维持意识以连续神经监测的患者中，替代抗凝会带来特定程序挑战。结构化多学科策略整合阿加曲班抗凝与局部区域麻醉，可能为这些相互竞争的需求提供实用方法。结论：本病例说明，在持续抗PF4阳性并接受手术颈动脉入路、同时维持意识以连续神经监测的患者中，当需要替代抗凝时会出现特定程序挑战；整合阿加曲班抗凝和局部区域麻醉的结构化多学科策略，可能为这些相互竞争的需求提供实用方法。据研究人员所知，这是首例有HIT病史患者在清醒镇静下接受经颈动脉TAVR并术中应用阿加曲班抗凝的报告。核心信息：阿加曲班可能是HIT患者经颈动脉TAVR程序性抗凝中UFH的可行替代；中间颈丛阻滞联合清醒镇静可允许经颈动脉TAVR期间连续神经监测，同时避免全身麻醉。作者：Augustin Delcampe|Rémi Sabatier|Charline Lac?te|Yohan Repessé|Richard Descamps。