CAR-T桥接allo-HSCT后持续CAR-T供者细胞导致混合嵌合伴血细胞减少：三方STR分析识别CAR-T供者贡献及CAR靶标敲除供者淋巴细胞输注在3例中的挽救治疗

《Biomarker Research》：Persistent CAR-T donor cells contribute to mixed chimerism with cytopenia after CAR-T-bridged allo-HSCT: rescue by CAR-target-knockout DLI in three cases

　　

持续存在的嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）供者细胞在CAR-T桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后可能使造血恢复复杂化。当CAR-T与HSCT细胞来自同一供者时，标准供者嵌合分析无法区分其贡献。研究人员报告三例复发/难治性（r/r）T细胞恶性肿瘤患者，其接受来自不同供者的CAR-T和allo-HSCT，使三方短串联重复（STR）分析能够分辨CAR-T供者、HSCT供者和受者三个部分。患者2在移植时可检测到残留CAR转基因（240 copies/μg gDNA），发生混合嵌合伴血细胞减少（MCC），CAR-T供者贡献为47.72%。患者3同样在移植时可检测到残留CAR转基因（22,162 copies/μg gDNA），发生混合嵌合，CAR-T供者贡献为14.23%。相反，患者1在移植时CAR转基因不可检测，表现为稳定的完全供者嵌合（CDC）和造血恢复。受患者1中观察到的两步重建模式指导，研究人员对患者2给予CAR靶标敲除供者淋巴细胞输注（KO-DLI）作为挽救治疗，并对患者3进行抢先干预。两者最终均变为CAR不可检测，并恢复CDC和血液学恢复，尽管无法分离KO-DLI的独立效应。三例患者均保持完全缓解（CR；随访+713、+335、+201天）。移植时残留CAR转基因可能作为CAR-T供者细胞持续存在的早期风险信号，KO-DLI作为避免移植的挽救方法值得前瞻性验证。

该文发表于《Biomarker Research》，围绕嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后持续CAR-T供者细胞对造血恢复的影响展开。研究背景在于，CAR-T桥接allo-HSCT后，持续存在的CAR-T供者细胞可能使造血恢复复杂化；当CAR-T与HSCT细胞来自同一供者时，标准供者嵌合分析无法区分二者贡献。因此，需要一种能区分CAR-T供者、HSCT供者和受者三部分的方法，以明确持续CAR-T供者细胞是否参与混合嵌合及血细胞减少，并探索干预策略。研究人员利用三例患者CAR-T与HSCT来自不同供者的条件，采用三方短串联重复（STR）分析，报告了持续CAR-T供者细胞对混合嵌合伴血细胞减少（MCC）的贡献，并进一步使用CAR靶标敲除供者淋巴细胞输注（KO-DLI）处理这一持续群体。三例均为复发/难治（r/r）T细胞恶性肿瘤。该研究的结论是，移植时残留CAR转基因水平在发生混合嵌合的两例可检测，在稳定植入患者不可检测，可能作为早期风险信号；KO-DLI作为避免移植的挽救方法值得前瞻性验证。其意义在于将关注点从单纯造血支持转向CAR-T供者细胞组分的识别与清除，并为后续前瞻性研究提供依据。

技术方法简括：三例患者来自机构审查委员会（IRB）批准试验NCT06316427和NCT07070323（ClinicalTrials.gov分别于2024年3月14日和2025年7月8日注册），均为r/r T细胞恶性肿瘤，接受来自不同供者的CAR-T和allo-HSCT，因而可行三方STR嵌合分析。MCC定义为allo-HSCT后d+28以后持续≥14天的≥2系血细胞减少，髓系和淋系5–95% HSCT供者嵌合，且无复发、活动性感染、药物毒性或急性移植物抗宿主病（GVHD）。关键技术包括连续CAR转基因定量PCR、按供者来源分层的T细胞亚群（CD7^-/CD7⁺或CD5^-/CD5⁺）表型分析，以及KO-DLI。样本队列来源已注明为上述注册试验。

研究结果：
患者1：9岁男性r/r CD7⁺ T细胞急性淋巴细胞白血病（T-ALL），接受父亲（5/10 HLA匹配）来源CD7 CAR-T细胞，随后桥接姐妹（10/10 HLA匹配）allo-HSCT。CAR转基因在预处理前峰值达621,824 copies/μg gDNA，移植时不可检测。HSCT供者CD7^- T细胞先于CD7⁺ T细胞恢复，患者造血恢复并稳定完全供者嵌合（CDC）。未识别出特异性清除机制。
患者2：2岁男性r/r CD7⁺ T-ALL，接受父亲（5/10 HLA匹配）CD7 CAR-T，桥接母亲（9/10 HLA匹配）allo-HSCT。+14天出现短暂中性粒细胞和血小板恢复。+30天发生混合嵌合伴血细胞减少：骨髓中HSCT供者57.88%、CAR-T供者22.30%、受者19.82%；外周血CD3⁺ T细胞中HSCT供者43.12%、CAR-T供者47.72%、受者9.16%。同时CAR转基因从移植时240 copies/μg gDNA升至128,501 copies/μg gDNA。2025年10月7、9和20日接受额外母源外周血干细胞（PBSC）输注；10月12日（+33天）开始氟达拉滨和环磷酰胺（Flu/Cy），当时CAR转基因245,206 copies/μg gDNA；10月17日（+38天）CD7-KO DLI，CAR为6,019 copies/μg gDNA。+46天CAR不可检测，伴造血恢复，+63天骨髓CDC。KO-DLI后未观察到不良事件（AEs）。
患者3：35岁男性r/r CD5⁺外周T细胞淋巴瘤，接受侄子（5/10 HLA匹配）CD5 CAR-T，桥接姐妹（10/10 HLA匹配）allo-HSCT。CAR转基因从移植时22,162 copies/μg gDNA降至+16天4,803 copies/μg gDNA，+19天升至7,083 copies/μg gDNA。+14天CDC转为+21天混合嵌合，外周血CD3⁺ T细胞中HSCT供者85.77%、CAR-T供者14.23%。2025年10月27日（+26天）抢先给予CD5-KO DLI，未用Flu/Cy，旨在消除CAR持续并挽救HSCT供者嵌合。+26天CAR为1,490 copies/μg gDNA，+30天降至426 copies/μg gDNA，骨髓CDC；+47天CAR为213 copies/μg gDNA，促使11月19日（+49天）第二次CD5-KO DLI；+68天CAR不可检测，稳定CDC。KO-DLI后未观察到AEs。

讨论部分总结：不同供者设置使三方STR分析得以分辨持续CAR-T供者贡献，否则该部分会与HSCT供者组分合并。结合连续CAR测量和T细胞表型，研究人员认为应聚焦CAR-T供者部分，而非仅提供造血支持。KO-DLI提供来自HSCT供者（与CAR-T供者HLA不相合）的淋巴细胞，并敲除相关CAR靶标，旨在降低其被CAR-T攻击的易感性，同时保留对CAR-T细胞的同种反应性；观察到的CAR靶标阴性先于CAR靶标阳性T细胞恢复与该原理一致。这些互补测量支持KO-DLI的生物学原理，但不能直接追踪输注细胞或证明同种异体反应性杀伤。KO-DLI在患者2为挽救干预，在患者3为抢先干预；两者最终CAR不可检测，达到完全HSCT供者嵌合并血液学恢复。然而患者2中Flu/Cy后下降和额外PBSC支持妨碍分离KO-DLI独立效应，延迟效应和其他恢复贡献仍可能存在。既往纯化CD34⁺支持在CD5 CAR-T后产生可变血液学恢复，提供背景但非受控比较。患者间疾病、CAR靶标和产品、年龄、HLA匹配、预处理及移植间隔不同，均可能影响CAR动力学和恢复。

研究结论翻译：移植时残留CAR转基因水平在发生混合嵌合的两例患者中可检测（240和22,162 copies/μg gDNA），在稳定植入患者中不可检测。这提示，对于接受CAR-T桥接allo-HSCT的T细胞恶性肿瘤患者，该指标可能是CAR-T供者细胞持续存在的早期风险信号。KO-DLI提供了一种避免移植的挽救方法，需要在更大队列中进行前瞻性验证。通用、基因编辑异体CAR-T平台是否减轻该并发症尚待确定。